Instituto Mexicano del Seguro Social

UMF N°77
NOTA INICIAL CONSULTA EXTERNA
03/02/2020 2:38 pm  Paciente: JJM
Martínez
 Edad: 24
1. Motivo de consulta: Deseo de embarazo  Sexo: Mujer
 Número Seguro
2. AHF: Madre viva de 47 años con antecedentes de DM y HTA desde Social: 122344
hace 10 años. Padre fallecido hace 8 años, sin antecedentes crónico-
degenerativos. Sin hermanos. Cónyuge sin enfermedades ni antecedentes de
importancia, no presente al momento de la consulta.
3. APNP: Bebedora social, sin antecedentes de otras toxicomanías. Realiza
aproximadamente 1 hora diaria de ejercicio. No realiza más actividades físicas.
4. APP: Alérgica a la penicilina. Sin enfermedades crónico-degenerativas
diagnosticadas. Sin enfermedades infectocontagiosas ni intervenciones
quirúrgicas previas de importancia.
5. AGO: Menarquia 11 años. FUM 11/01/2020. Eumenorréica, con duración y
ritmo de su ciclo menstrual: 24x5. Dismenorrea positiva. Sin datos de infección
o sangrado activo. Inicio de vida sexual activa a los 21 años. Gestas 0 Partos 0
Cesáreas 0 Abortos 0. Sin antecedentes de papanicolau. Refiere el dispositivo
de barrera (condón masculino) como único método anticonceptivo.
6. EF:
I Signos vitales: 37°C, TA 110/90, FC 80 lpm, FR 21 rpm.
II Habitus exterior: Edad aparente a la cronológica, de constitución
anatómica ectomorfa. Integridad anatómica, coloración de tegumentos
normal, paciente orientada en tiempo, espacio y persona. Fascies en
simetría sin rastros de dolor o ansiedad, alegre. Deambulación adecuada
con alternancia de miembros. Ligeramente nerviosa a la exploración.
III Cabeza: Se observa integridad en el cuero cabelludo, buena implantación
sin heridas, sin enrojecimientos, ni interrupciones de continuidad de la piel;
no presenta cicatrices ni deformidades craneales. Pabellones auriculares
 íntegros y simétricos sin lesiones. Cara. Simetría facial, músculos con buen
tono, no se observa ptosis. Pestañas con implantación adecuada al borde
palpebral, cejas completas. Ojos color café, pupilas redondas de igual
tamaño, sin lesiones evidentes en pupila, iris o conjuntiva. Agudeza visual
20/20. Campos visuales completos en ambos ojos. Movimientos
extraoculares adecuados. Nariz sin desviaciones o lesiones. Mucosa nasal
y oral rosada, sin lesiones. Dentadura completa.
IV Cuello: Simétrico, largo y delgado. Coloración normal. No se observa
acantosis nigricans, no presenta bocio. No doloroso a movimientos de
flexión, extensión, lateralización y rotación. Adenopatías no visibles ni
palpables. Ausencia de ingurgitaciones yugulares. No refiere áreas
dolorosas. Ausencia de soplos carotídeos.
V Tórax: Normolíneo, simétrico. Coloración adecuada. Sin deformidades.
Ausencia de tiros intercostales. Ausencia de zonas dolorosas a la
palpación; arcos costales y esternón íntegros. Mamas íntegras y simétricas
con areola y pezón central. Piel lisa, hidratada, sin tumoraciones. No
presenta retracciones, secreción ni inflamación. Sin zonas dolorosas a la
palpación. Vibraciones vocales conservadas y simétricas en ambos
campos. Los movimientos de amplexión y amplexación son normales. La
sonoridad del campo pulmonar se encuentra normal tanto en cara posterior
como anterior. El desplazamiento del diafragma es normal. Ruidos
respiratorios conservados. Ausencia de soplos en la auscultación de los
focos cardíacos, R1 y R2 normo-fonéticos, ausencia de R3 Y R4.
VI Abdomen: Forma plana, simétrico, ausencia de cicatrizaciones, masas,
circulación colateral. Región umbilical intermedia normal, sin
desplazamientos. Peristaltismo audible a auscultación, sin signos de dolor.
Abdomen blando y ligeramente depresible a la palpación, sin contracturas
musculares, sin zonas de dolor a la palpación superficial y profunda.
Matidez a la percusión en hipocondrios y parte del epigastro, timpanismo
en el resto del abdomen.
 VII Extremidades: Íntegras, sin deformidades, masas o anormalidades.
Movimientos adecuados de las articulaciones correspondientes. Tono
muscular adecuado.
7. Conclusión: Mujer en edad reproductiva con vida sexual activa con deseo de
embarazarse.
8. Plan de tratamiento:
 Solicitar los siguientes exámenes de laboratorio:
 Biometría hemática completa
 Grupo sanguíneo y factor Rh.
 Química sanguínea
 Examen general de orina
 Glucosa en ayuno y a la hora (poscarga de 50 g)
 Creatinina
 Ácido úrico
 VIH
 Sugerir que evite el consumo alcohol y otros tóxicos desde ahora y
durante el embarazo. Debe evitar a todas las personas que fumen a su
alrededor. Decirle también que hay fármacos que no debe tomar, todos
los fármacos deben estar prescritos por un médico.
 Se le recomienda a la paciente evitar durante 3 meses el embarazo y
prescribir ácido fólico 0.4 mg al día y micronutrientes. Esto para
prevenir defectos del tubo neural.
 Aconsejarle que para evitar el embarazo se recomienda evitar tener
relaciones durante los días fértiles de acuerdo con su historial GO,
indicarle que sus días fértiles son del día 9-10 al día 18-19 de su ciclo y
explicarle que al tener un ciclo menstrual regular la posibilidad de que
se embarace en esos días es mayor. Por lo mismo, que siga usando el
método anticonceptivo de barrera ya mencionado.
 Hacer frotis cervical y referir a patología.
 Fomentar el estudio de VIH en la paciente. Para esto debe firmar una
carta de consentimiento informado.
 Citar a la paciente en un mes (07/03/2021 a la 1:00 PM). Decirle que
acuda el esposo con ella en la siguiente cita.
 Mencionarle que debe tener completo el esquema de vacunación.
Como la del toxoide tetánico.