ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA

DATOS GENERALES FECHA: ____________________________

NOMBRE DEL NIÑO: _______________________________________________________________

EDAD: _____________FECHA DE NACIMIENTO:__________________________SEXO:___________
LUGAR DE NACIMIENTO:______________________________ESCOLARIDAD:__________________
DOMICILIO:_______________________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE:____________________________________________EDAD: ___________
ESTADO CIVIL: ____________________________________________ESCOLARIDAD: ____________
OCUPACIÓN: _______________________ TELEFONO: ______________ EMAIL: _______________
NOMBRE DEL PADRE:____________________________________________EDAD: _____________
ESTADO CIVIL: ____________________________________________ESCOLARIDAD: ____________
OCUPACIÓN: _______________________ TELEFONO: ______________ EMAIL: _______________

II.- MOTIVO DE REFERENCIA: ________________________________________________________

III.- MOTIVO DE LA CONSULTA: ______________________________________________________

IV.- HISTORIA PERSONAL:

GESTACIÓN
EDAD DE LA MADRE AL NACER EL NIÑO: __________________FUE PLANEADO: _______________
NO DE EMBARAZO: _____________________ TIPO DE PARTO: ____________________________
FUE A TÉRMINO: _______________________ UTILIZACIÓN DE FORCEPS: ___________________
POSNATALIDAD
ESTATURA AL NACER: ______________________ PESO: _______________ LLORÓ: ____________
REFLEJOS: _________________________
DESARROLLO PRICOMOTOR
BALBUCEO: ________________________ LENGUAJE: ______________ JUEGO: _______________
A QUE EDAD GATEO: __________________________A QUE EDAD SE SENTO SOLO: ____________
A QUE EDAD CAMINÓ: ________________________________
CONTROL DE ESFINTERES
ENCOPRESIS: _____________________________________CONTROL A LOS: ____________AÑOS
ENURESIS: _______________________________________CONTROL A LOS: ____________AÑOS
MOTRICIDAD FINA________________________________________________________________
MOTRICIDAD GRUESA_____________________________________________________________
MOV DE PINZA____________________________________________________________________

ALIMENTACIÓN INFANCIA
PECHO: ____________________BIBERON: ______________ PAPILLAS: _____________OTROS: ___
CRIANZA DE LOS PADRES
PADRE: _________________________ MADRE: _______________________ AMBOS: __________
OTROS PARIENTES: ________________________________________________________________

COMO ES LA DINAMICA FAMILIAR:

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¿QUIÉN ES EL ENCARGADO DE PONER LAS REGLAS Y LAS CONSECUENCIAS EN LA CASA?
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¿QUÉ CONDUCTA AMERITA UNA CONSECUENCIA NEGATIVA?
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COMO SE RELACIONA CON OTROS NIÑOS______________________________________________
TUVO O TIENE AMIGOS IMAGINARIOS: ________________________________________________
CONDUCTAS MAS COMUNES:
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V.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
H.H HA ESTADO HOSPITALIZADO: _________ EDAD: _______MOTIVO: ______________________
TIEMPO:________________________________________________________________________
ALGUN ENFERMEDAD O PADECIMIENTO DE TIPO NEUROLOGICO:
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VI.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
ALGUN SUCESO IMPORTANTE OCURRIDO DURANTE EL
EMBARAZO_______________________________________________________________________

VII.- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

MADRE: _________________________________________________________________________
PADRE:__________________________________________________________________________

VIII.- ESCUELA
A QUE EDAD INGRESO A LA ESCUELA: _________________________________________________
GRADO ACTUAL: ________________________________SE ADAPTÓ: ________________________
COMO LO REFIEREN LOS MAESTROS: __________________________________________________
HA PRESENTADO ALGUNA DIFICULTAD EN EL APRENDIZAJE: _______________________________
HA PRESENTADO PROBLEMAS DE CONDUCTA: __________________________________________
¿Qué HABILIDADES Y COMPETENCIAS PRESENTA EL NIÑO?
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IX.- HABITOS
COMO DUERME EL NIÑO: ________________________________A QUE HORA?: ______________
CON QUIEN DUERME: _______________________________A QUE HORA DESPIERTA: __________

X.- AUTONOMÍA
PUEDE HACERSE RESPONSABLE DE: ASEARSE: ___________________________________________
VESTIRSE: ________________________________________________________________________
COMER: _________________________________________________________________________

OBSERVACIONES__________________________________________________________________
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