HISTORIAL DEL DESARROLLO PSICOLÓGICO

SERVICIO DE PSICOLOGÍA

Fecha en la que se tomaron los datos: ____________________

Por la Lic. en Psicología Noemí Lizbeth Hernández Orejel
Con Núm. CEDULA PROFESIONAL: 13419463

DATOS DEL PACIENTE

Nombre del Paciente: _________________________________________

Fecha de Nacimiento: _________________________________________

Sexo: _______________

Edad: _______________

DATOS DE LOS PADRES

MADRE PADRE

NOMBRE: ________________________________ ____________________________________

EDAD: ________________________________ ____________________________________

ESCOLARIDAD: ________________________________ ____________________________________

HORARIO LABORAL: ________________________________ ____________________________________

ESTADO CIVIL: ________________________________ ____________________________________

RELIGION: ________________________________ ____________________________________

ANTECEDENTES DE NACIMIENTO

I.I Condiciones del Embarazo: __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

I.II Condiciones Emocionales del Embarazo: _____________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

I.III Condiciones Emocionales del Nacimiento: ___________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

I.IV Proceso de Adaptación (sueño, alimentación, etc.): ___________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

I.V ¿Ha Recibido Información u Orientación para Educar y Formar a su Hijo (a)?: __________

¿De que Tipo?: _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
II. DINAMICA FAMILIAR
Genograma

II.I Familiar con el que más se Relaciona: ________________________________________

II.II Relación con el Padre: ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

II.III Relación con la Madre: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

II.IV Relación con Hermanos: ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

II.V Tiempo y Actividad con los Hijos: ___________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

II.VI Relación de la Pareja (años, duración, interacción, separación, solución de

conflictos): _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
II.VII Relación de los Niños si ha habido Separación entre los Padres: _____________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
II.VIII Relación con Abuelos Paternos: ___________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

II.IX Relación con Abuelos Maternos: ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

II.X ¿Quién lo Cuida mientras Usted (es) no está (n)?: ____________________________

_______________________________________________________________________________

II.XI ¿El niño (a) ha Experimentado alguna Situación de Impacto? (muerte,

alejamientos, accidentes, etc.): _________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

¿Relaciones del Menor?: _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
III. DESARROLLO SOCIAL–AFECTIVO

III.I Reacción del niño (a) cuando la Madre se acerca: _____________________________

_______________________________________________________________________________

III.II Reacción del niño (a) cuando el Padre se acerca: _____________________________

_______________________________________________________________________________
III.III Reacción del niño (a) ante Desconocidos: ___________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

III.IV ¿Cuáles son las Emociones que mas Expresa el niño (a) y ante que
Situaciones?: _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

III.V ¿Cuántos Hermanos tiene el niño (a)?: ______________________________________

III.VI ¿Qué lugar ocupa el niño(a) entre los Hermanos?: ___________________________

III.VII ¿Cómo es la Relación entre el niño (a) y sus Hermanos?: ____________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
III.VIII ¿Tiene amigos?: _________________________________________________________

¿Cómo se Relaciona con ellos?: _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

III.IX ¿Cómo reacciona cuando se le hace esperar o niega algo?: __________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

III.X Berrinches: Frecuencia y reacción del niño (a): ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
III.XI ¿Qué hacen los Padres frente a los berrinches?: ____________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

III.XII ¿Qué temperamento muestra el niño (a)?: __________________________________

_______________________________________________________________________________

III.XIII ¿Quién y como corrige al niño (a)?: _______________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

III.XIV ¿Cómo logran los Padres que su (s) hijo (s) los obedezcan?: ________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

III.XV ¿Cómo reacciona el niño ante la Actitud de los Padres?: ____________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

III.XVI ¿Algún problema en Especifico que les preocupe?: ________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
 III.XVII ¿Qué características Describen mejor a su hijo (a)?:

ALEGRE CURIOSO TRISTE

SUMISO COMUNICATIVO SOMINANTE

AFECTUOSO EXTROVERTIDO SECO

VIOLENTO REBELDE TIMIDO

OTRO: _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

IV. ESCOLARIZACION

IV.I ¿Ha estado en alguna Escuela anteriormente?: _____ ¿Desde qué edad?: ______

IV.II ¿Por qué decidió llevarlo a dicha Escuela?: __________________________________

_______________________________________________________________________________

IV.III ¿Que aportaciones espera de dicha Escuela?: ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

V. DESARROLLO MOTOR

V.I Edad a la que sostuvo la Cabeza: ____________________________________________

V.II ¿A qué edad Sonrió la primera vez?: _________________________________________

V.III ¿A que edad Comenzó a sentarse sin Apoyo?: _______________________________

V.IV Edad en la que junto Manos y las llevo a su boca: ____________________________

V.V ¿A qué edad comenzó a Sostener objetos?: __________________________________

V.VI ¿A qué edad inicio a ponerse en Posición de gateo?: ________________________

V.VII Edad en la que Inicio el gateo: _____________________________________________

V.VIII Edad en la que Inicio la caminata: _________________________________________

V.IX Edad en la que Inicio a correr: ______________________________________________

V.X ¿Tropieza o cae con Frecuencia?: ___________________________________________

_______________________________________________________________________________

V.XI ¿Desde cuándo logro subir y bajar Escaleras alternamente?: _________________

_______________________________________________________________________________

V.XII ¿Desde cuándo logro Pararse en un pie?: ________ ¿Brinca con los dos pies?:

_______________________________________________________________________________

V.XII ¿Qué mano utiliza para Dibujar?: ___________________________________________

V.XIII ¿Desde cuándo comenzó a Utilizar la cuchara y la manera de Utilizarla?: _____

_______________________________________________________________________________

VI. DESARROLLO DEL LENGUAJE

VI.I ¿Cuándo inicio el Gorgoreo y Gesticulaciones?: ______________________________

_______________________________________________________________________________

VI.II ¿Volteo ante los Sonidos?: _______ ¿Observaba cuando le Hablaban?: ________

VI.III ¿Cuándo comenzó a Vocalizar?: ___________________________________________

VI.IV ¿En qué momento Comenzó a utilizar Monosílabos?: ________________________

VI.V ¿Cuándo comenzó a decir Palabras?: _______________________________________

VI.VI ¿Cuándo comenzó a Conversar?: __________________________________________

VI.VII ¿Se entendía bien lo que decía?: __________________________________________

VI.VIII ¿Qué fonemas se le Dificultaba pronunciar?: ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

VII. DESARROLLO DE LA SEXUALIDAD

VII.I ¿Responde a su Nombre?: _________________________________________________

VII.II ¿Cuál es su Reacción ante besos, abrazos, caricias, etc.?: ___________________

_______________________________________________________________________________

VII.III ¿Cuál es su Reacción ante la ausencia de la Madre?: ________________________

_______________________________________________________________________________

VII.IV ¿Cómo conoce su Cuerpo?: _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

VII.V ¿Cómo reacciona ante su Imagen en el espejo?: ____________________________

_______________________________________________________________________________

VII.VI ¿Sabe si es niño o niña?: _________________________________________________

_______________________________________________________________________________

VII.VII ¿Cuándo y cómo Mostró interés por el origen de los niños?: ________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

VII.VIII ¿Cómo reaccionaron los Padres ante esta curiosidad?: ____________________

_______________________________________________________________________________
VII.IX ¿A qué edad se dio cuenta de las Diferencias entre niño y niña?: ____________

_______________________________________________________________________________

VII.X ¿Cómo lo Expreso?: ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________
VII.XI ¿A que edad notaron los Padres que el niño (a) se toco con Frecuencia los
genitales?: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

VII.XII ¿Cómo manejaron los Padres esta situación?: _____________________________

_______________________________________________________________________________

VII.XIII ¿Qué ha preguntado el Niño (a) acerca del sexo?: _________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

VII.XIV ¿Como han respondido sus Preguntas?: _________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

VIII. HABITOS DE ALIMENTACION

VIII.I ¿Se alimento al Niño (a) con leche materna?: ________________________________

¿Por cuánto Tiempo?: ____________________________________________________

VIII.II ¿A que edad se le Retiro el pecho y cómo?: ________________________________

_______________________________________________________________________________

VIII.III ¿Cómo reacciono el Niño al destete?: _____________________________________

_______________________________________________________________________________

VIII.IV ¿Cuál fue la Alimentación posterior?: _____________________________________

_______________________________________________________________________________

VIII.V ¿Ha habido o hay Dificultada para la Alimentación?: ________________________

_______________________________________________________________________________

VIII.VI ¿Cómo es su apetito Actualmente?: _______________________________________

_______________________________________________________________________________
VIII.VII ¿Quién y cómo le dan de Comer?: ________________________________________

_______________________________________________________________________________

VII.VIII ¿Qué hacen los padres o tutor cuando el niño no quiere comer?: ___________

_______________________________________________________________________________
VII.IX ¿Qué cubiertos Utiliza?: __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

IX. HABITOS DE SUEÑO

IX.I ¿Cuántas horas Duerme el niño (a)?: ________________________________________

IX.II ¿Cuáles son los ritos del niño (a) para Dormir?: ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

IX.III ¿Cuál es el Horario de siesta del niño?: _____________________________________

IX.IV ¿Con quién Duerme?: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

IX.V ¿Cómo es Durante el sueño?: ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

IX.VI ¿Cómo despierta?: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

IX.VII ¿Se pasa o pasaba a Media noche a la cama de sus Padres?: ________________

_______________________________________________________________________________

IX.VIII ¿Cuál fue la Respuesta de los padres ante esto?: __________________________

_______________________________________________________________________________

IX.IX ¿Ha manifestado temor a Dormir solo (a)?: _________________________________

_______________________________________________________________________________
IX.X ¿Ha mencionado tener Pesadillas?: _____ ¿Con que Frecuencia?: _____________

_______________________________________________________________________________

X. CONTROL DE ESFINTERES

X.I ¿Tiene control de Esfínteres?: _______________________________________________

X.II ¿A que edad Empezó a controlar Esfínteres?: ________________________________

_______________________________________________________________________________

X.III ¿A qué edad controlo Completamente?: _____________________________________

_______________________________________________________________________________

X.IV ¿Qué método utilizaron para este Entrenamiento?: ___________________________

_______________________________________________________________________________

X.V ¿Cómo reacciono el niño Durante este entrenamiento?: ______________________

_______________________________________________________________________________

X.VI ¿Sigue orinando en la cama o en la ropa con Frecuencia?: ___________________

_______________________________________________________________________________

XI. JUEGO

XI.I¿A que Prefiere jugar?: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

XI.II¿Con quién juega?: ________________________________________________________

XI.III ¿Prefiere jugar solo o con otros Niños?: ____________________________________

_______________________________________________________________________________

XI.IV ¿Que juguetes le Llaman la atención o prefiere más?: _______________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

XI.V ¿Ve televisión?: ________ ¿Cuánto tiempo?: _________________________________

XI.VI ¿Qué programas Acostumbra ver?: ________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

XI.VII ¿Practica alguna Actividad por la tarde?: ___________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

XI.VIII ¿Le gustan los Animales?: ________ ¿Juega con los Animales?: _____________

_______________________________________________________________________________

XI.IX ¿Cuál es su rutina Diaria?: _________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
XII. CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN DE LA ENTREVISTA

COMENTARIO DE LOS PADRES

 ACUERDO

_____________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL PSICOLOGO (A)

________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR