VIDA LEY

Completar el documento sin tachones, ni borrones y con letra clara

Completar correctamente sus datos personales, Nombres y Apellidos completos; DNI.

Descripción de cómo llenar el formato:

1) Para el caso de Persona casada sin hijos: solo completar la casilla de conyugue
*En caso que sea conviviente podrá declararla siempre y cuando presente su
declaración de Unión de hecho.
2) Para el caso de Persona casada con hijos: Completar las casillas de conyugue
e hijos
3) Para el caso de Persona soltera con hijos: Completar las casillas de hijos
4) para el caso de Persona soltera sin hijos: Completar las casillas de padres (vivos)
y en caso que tenga hermanos menores de 18 años que demuestre que
dependen económicamente de la persona completar esas casillas.
5) Caso excepcional: En caso la persona sea abuelo, cuente con patria potestad
de sus nietos o esté a cargo de ellos (demostrable) podrá completar la casilla
de nietos
6) Solo completar las casillas que corresponden según su caso. No completar
todas.

IMPORTANTE:

 El documento debe ser impreso a doble cara en el reverso figura detalles

legales que deben estar al momento de entregar al trabajador.
 Documentos a solicitar: DNI legible de todos los declarados (esposa,
conviviente, hijos, padres, hermanos, nietos), Partida de Matrimonio (casados),
Declaración de Unión de hecho (conviviente)
 Firma legalizada Notarialmente, la firma debe estar legalizada por un notario,
de lo contrario no tendría validez.
 DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS
SEGURO VIDA LEY - D.L.Nº 688

Póliza N°

CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO POR EL CUAL, YO

CON DNI
DOMICILIO DISTRITO
TELEFONO
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE EN CASO DE MI FALLECIMIENTO LOS BENEFICIARIOS PARA EL COBRO DEL MONTO
CORRESPONDIENTE AL SEGURO DE VIDA LEY, A QUE SE REFIERE EL ARTÍCULO 1º DEL D.L. 688 Y SEGÚN LAS
DISPOSICIONES LEGALES VIGENTES SOBRE EL PARTICULAR, SON LAS SIGUIENTES PERSONAS:

PRIMER BENEFICIARIO(S)
Cónyuge e Hijos (A falta del cónyuge se puede nombrar a la Concubina – Art. 326° Código Civil)
Nombres y Genero
DNI F. Nac. Parentesco Domicilio
Apellidos F M

Solo a falta del primer beneficiario(s) se podrá nombrar como beneficiario(s) a:

OTRO(S) BENEFICIARIO(S)
Padres y Hermanos Menores de Edad – Art. 1° D.L. 688
Nombres y Genero
F. Nac. Parentesco Domicilio
DNI Apellidos F M

ME AFIRMO Y RATIFICO EN LO EXPRESADO, EN SEÑAL DE LO CUAL FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO, ANTE NOTARIO
PUBLICO EN LA CIUDAD DE , A LOS DIAS DEL MES DEL AÑO .

FIRMA

CERTIFICACIÓN NOTARIAL