CAMARONERA DEL LAGO J-30837786-4

FECHA:________________
EVALUACION MEDICA OCUPACIONAL
Datos Personales
Nombre y Apellido:
Cedula de identidad: Edad: Sexo: M□ F□
Telefono: Estado Civil:
Grado de intruccion: Nacionalidad: Vzl □ Ext □
Direccion de habitacion:
Cargo: Habilidad Manual: Derecha □ Izquierda □
TIPO DE EVALUACION:
( )Pre-Empleo ( ) Elegible Para El Cargo Propuesto ( )No Adecuado Disfrute De Vacaciones
( )Post- Empleo ( ) No Elegible Para El Cargo Propuesto ( )Adecuado Reintegro De Vacaciones
( )Pre-Vacacional ( ) Elegible Condicionado ( )No Adecuado Reintegro De Vacaciones
( )Post-Vacacional ( ) Elegible Para Egresar ( ) Vigilancia Medica
( ) Ex. Periódico ( ) No Elegible Para Egresar
( )Reintegro ( )Adecuado Disfrute De Vacaciones
ANALISIS DE RIESGO DE TRABAJO ACTUAL :
RIESGOS FÍSICOS RIESGOS MECÁNICOS RIESGOS QUÍMICOS
( )Frio Extremo. ( )Golpe. ( )Solvente ( )Órganos Clorados
( )Calor Extremo ( )Caída. ( )Platico ( )Acido
( )Ruido ( )Herida. ( )Aluminio ( )Plomo
( )Vibración ( )Opera máquinas y equipos. ( ) Níquel ( )Mercurio
( )Radia. Ionizantes ( )Compresión. ( ) Vinilo ( ) Plaguicidas
( )Ventilación ( ) Otros. ( )Cromo ( ) Bauxita
( )Iluminación ( )Cemento ( )Polvo De Hierro
( )Altura ( )Sílice ( )Cloruro
( )Altas Presiones ( )Alcohol ( )Flúor
( ) Bajas Presiones ( )Desinfectante ( )Órgano Fosforado
( )Electricidad ( )Otros
( )Campo electromagnético
( ) otras
RIESGO BIOLÓGICOS RIESGOS DISERGONOMICOS RIESGOS PSICOSOCIALES
( )Bacterias ( )Postura Sostenida ( )Estrés Mental
( )Virus ( )Postura Inadecuada ( )Mobbing
( )Hongos ( )Manipu. De Cargas ( )Turnos De Trabajo
( )Parásitos ( )Movi.Repetitivos ( )Trabajo Supervisado
( )Desechos Peligrosos ( )Esfuerzo Vocal ( )Atención Al Publico
( )Picaduras De Insectos ( )Esfuerzo Visual ( )Otros
( )Desechos Biológicos ( )Otros
( )Morded. De Animales
( )Otros
ENALISIS CONCLUSIVO:

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Nombre y Apellido:
Cedula de identidad: Edad: Sexo: M□ F□
Estudios Especializados:
Laboratorios:
Audiometria:
Espirometria:
Otros:
EXAMEN FISICO:
T. Arterial Frec. Card Pulso Frec. Resp Peso Talla IMC

Piel y Tejido:

Visión, ORL:

Corazón:

Pulmones:

Abdomen:

Hernias:

Extremidades superiores e inferiores:

Genitale:

Neurologico:

Coordinación Psicomotora:

Yo: __________________________________________________CI________________ ____________Autorizo a la

empresa CAMARONERA DEL LAGO C.A y al DR: ELVIS JOSE RODRIGUEZ GALBAN, para que me practiquen la
evaluación física y los exámenes auxiliares correspondiente necesarios. En cumplimiento del art. 27 del reglamento
de la LOPCIMAT y declaro que sin ningún tipo de coacción he sido examinado y los datos aportados de mi en esta
historia son Ciertos y autorizo a informar a terceros de estos resultados solo para el cumplimiento de la ley.

PULGAR IZQUIERDO PULGAR DERECHO FIRMA DEL TRABAJADOR

FRIMA DEL MEDICO

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