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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS.

FACULTAD DE PSICOLOGA

ESTUDIO PSICOLOGICO
FECHA:
I.

DATOS GENERALES:

Nombre y apellidos:.....................................................................................
Edad : ....................... Fecha de nacimiento: .................... Sexo: F

Grado escolar: ...................


II.

MOTIVO DE CONSULTA

Cul es el problema que el o la ni@ presenta actualmente?


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Cmo se presenta esta dificultad (Descripcin de conductas)
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Desde cundo observ esa dificultad o problema y hace cuanto tiempo presenta esta
dificultad? Y Qu ideas tiene Ud. acerca del origen?
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Cundo, donde y con quin (o frente a quienes) manifiesta la conducta
problemtica?(Describa la situacin).
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III.
EXPECTATIVAS
Qu espera lograr con la terapia o tratamiento?
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IV.
ANTECEDENTES
1. Se plane el nacimiento del ni@?
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2. Condiciones del embarazo y parto:
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Curso Psicoterapia del nio y del adolescente. Prof. Prcticas: Carmen Magali Melndez Jara

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS.


FACULTAD DE PSICOLOGA

3. DESARROLLO EVOLUTIVO;
A Que edad logro:
a. Caminar: ..................................Decir primeras palabras:.....................
b. Controlar esfnteres: ............................. Destete:........................
4. ENFERMEDADES y/O ACCIDENTES GRAVES:(Cules y edades)
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V.

CONDUCTAS DEL NIO

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Inquieto ( ), Tranquilo ( ), Distrado ( ), Ansioso ( ), Deprimido ( ), Se abstrae ( ),


Obediente ( ), Desobediente ( ), Irritable (
), Colaborador, Voluntarioso ( ),
Caprichoso ( ), generoso( ) , Intrpido (
), Agresivo ( ), Impulsivo (
),
Reservado ( ), Comunicativo ( ), Sociable ( ), Tmido ( ), Seguro ( ),
Carioso ( ), Sensible ( ), Hipoactivo ( ), hiperactivo ( ).
HABITOS
Onicofagia ( ), Succin digital ( ), Bruxismo ( ), Hiperhidrosis palmar ( ), Encopresis ( ),
Otro ( ) ...................................................................................................................................
TRASTORNOS DEL SUEO
Somniloquia ( ), Bruxismo ( ), Sonambulismo (

), Pavores nocturnos ( ), Otro ( ), ..........

JUEGOS E INTERESES
Juega solo SI ( ) Por que?...............................................................................................
NO ( ) Con quien (es).............................................................................................................
Prefiere jugar con: nios de su edad ( ), Mayores ( ), Menores ( ) otro: .........................
Al jugar tiene tendencia a: Dirigir a los dems nios ( ), A ser dirigido ( ), A lastimar a
sus amigos ( ), A destruir sus juguetes ( ) otros ( )

VI.

AREA PSICOSEXUAL

Actitud frente a la sexualidad?


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Desde cuando ha notado curiosidad sexual en su ni@, cul fue su actitud?
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Quin brinda informacin sexual? Cmo lo hace?
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Otros:
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Curso Psicoterapia del nio y del adolescente. Prof. Prcticas: Carmen Magali Melndez Jara

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FACULTAD DE PSICOLOGA

VII.

DESARROLLO PERSONAL SOCIAL Y ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

GRADO DE AUTOSUFICIENCIA:
a) Desvestirse:
( ) Total
Parcial
Nulo
b) Vestirse:
( ) Total
Parcial
Nulo
c) Baarse:
( ) Total
Parcial
Nulo
d) Comer:
( ) Total
Parcial
Nulo
e) Ocupacin:
( ) Total
Parcial
Nulo
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VIII.
DESARROLLO DEL LENGUAJE (EXPRESIVO COMPRENSIVO)
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IX.
DESARROLLO INTELECTUAL
Memoria y atencin
:........................................................................................
Nivel de pensamiento:...........................................................................................
Informacin:...........................................................................................................
Impresin diagnstica:..........................................................................................
X.
ACTIVIDADES RECREATIVAS DE LA FAMILIA
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Siempre (

) A veces (

) Rara Vez (

), Nunca (

).

XI.
AMBIENTE ESCOLAR
Area pre escolar: A qu edad fue? ................................................................................
Se adapto ( ) No se adapto ( ) Porqu? ..........................................................................
Area escolar: A qu edad fue? ..........................................................................................
Rendimiento escolar y actitud................................................................................................
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Hbitos de estudio:
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Relacin: ni @ - maestra y padres maestra
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Actitud de los compaeros y conducta del nio en el recreo
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XII.

AMBIENTE FAMILIAR

Personalidad del padre y actitud con el ni @


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Sobreproteccin ( ), negligencia ( ), Ambivalencia ( ), autoritarismo ( ), Indiferencia ( ),
Adecuacin ( )
Personalidad de la madre y actitud con el ni @
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Sobreproteccin ( ), negligencia ( ), Ambivalencia ( ), autoritarismo ( ), Indiferencia ( ),
Adecuacin ( )

Curso Psicoterapia del nio y del adolescente. Prof. Prcticas: Carmen Magali Melndez Jara

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FACULTAD DE PSICOLOGA

RELACION ENTRE LOS PADRES (Ausencia de alguno de ellos especificar)


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Estable ( ), Inestable ( ), Conflictiva ( ), Tolerable( ), Armoniosa ( ), ( )
FAMILIA: Completa ( ), Incompleta ( ), Sustituta ( ), Agregada ( )
Actitud de familiares colaterales (Abuelos, primos, tos, vecinos etc.)
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Actitud de Hermanos hacia el ni @ (Qu caractersticas tienen)
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Agresivos ( ), Impulsivos ( ), Sumisos, Indiferentes ( ), Caprichosos ( ),
Colaboradores ( ), Temerosos ( ), Otros ( )
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(**) Si la madre trabaja con quien se queda el ni @ (Caractersticas de personalidad)
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XIII.

RESUMEN

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EXAMINADOR (A)

Curso Psicoterapia del nio y del adolescente. Prof. Prcticas: Carmen Magali Melndez Jara