FICHA MEDICA OCUPACIONAL

DATOS DE IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES:

SEXO: EDAD: FECHA. NAC:

D.N.I: ESTADO CIVIL:

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Nº DE HIJOS:

DOMICILIO SOCIAL:

DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO:

TIPO DE CONTRATO:

TRABAJO ANTERIOR:

ANTECEDENTES OCUPACIONALES:

PERIODO DE DESEMPLEO:

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES FAMILIARES:

DIABETES HTA TBC VIH – SIDA EPILEPSIA OTROS NINGUNO

ANTECEDENTES PERSONALES:

CONSUMO DE TABACO: NADA POCO HABITUAL EXCESIVO

CONSUMO DE ALCOHOL: NADA POCO HABITUAL EXCESIVO

CONSUMO DE DROGAS: NADA POCO HABITUAL EXCESIVO

REACCION ALERGICA A MEDICAMENTOS:

EXPLORACION FISICA

FREC. RESPIRATORIA: ………………… PESO: ………………………. P.A.B: …………………………..

FREC. CARDIACA: …………………………. TALLA: ………………………. Tº: ………………………….

P/A (MAX/MIN): ………………………..... I.M.C: ………………………… SaO2%: ………………………..

 EXPLORACION DE CEFALOCAUDAL

CABEZA:

CUELLO:
OJOS: NARIZ:
 PARPADOS  FORMA
 CONJUNTIVA  TAMAÑO
 CORNEA  PERMEABILIDAD
BOCA: PIEZAS DENTARIAS:
 LABIOS
 MUCOSA BUCAL  EN MAL ESTADO:
 AMIGDALAS
 OROFAREINGE  QUE FALTAN:

TORAX:
 FREC. RESPIRATORIA: …………………………..
 RUIDOS. RES.NORMALES: …………………….
 RUIDOS. RES. PATOLOGICOS: ………………
 FREC. CARDIACA: …………………………………
ABDOMEN:
MASAS O LIQUIDOS PRESENTES: SI NO

PUNTOS DOLOROSOS: SI NO SI, ESPECIFIQUE: ……………………………………………………………………

HERNIAS: SI NO SI, ESPECIFIQUE: …………………………………………………………………………………………

APARATO LOCOMOTOR:

INFLAMACION EN LAS ARTICULACIONES: SI NO SI, ESPECIFIQUE: …………………………………………..

DOLOR A LA PALPACION: SI NO SI, ESPECIFIQUE: ………………………………………………………………

LIMITACION DEL MOVIMIENTO: SI NO SI, ESPECIFIQUE: ……………………………………………………….

COLUMNA VERTEBRAL: ……………………………………………………………………………………………..

EXPLORACION DERMATOLOGICA:

 MICOSIS
 URTICARIA:
 OTROS:
SISTEMA NERVIOSO:
 ALTERA. SENSITIVAS:
 ALTERA. EQUILIBRIO:
 ALTERA. REFLEJOS TENDINOSOS:
 EVALUACION DE LA AGUDEZA VISUAL
OJOS DERECHO IZQUIERDO

DE SERCA

DE LEJOS

VISION DE COLORES

ENFERMEDADES OCULARES:

REFLEJOS PUPILARES:

AUDIOMETRIA

P 500 P 1000 P 2000 P 3000 P 4000 P 6000 P 8000

O.I. DERECHO

O.I. IZQUIERDO

EXAMEN PULMONAR

RUIDOS PULMONARES:

FREC. RESPIRATORIA:

SaO2%:

ANALISIS DE LABORATORIO

GRUPO SANGUINEO: O A B AB RH(+) RH(-)

HEMATOCRITO gr %: …………………… GLUCOSA (mg/dl): …………………………….

Hg/DL: ……………………..

ANALISIS DE ORINA:
 PH:
 NITRITOS (ITU):
 CETONAS:
APTO PARA TRABAJAR:
SI NO
FIRMA Y SELLO: FIRMA DEL EXAMINADO:

NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS

HUELLA DIGITAL
 FICHA PSICOLOGICA
Nro. Inf: N°HC:___________________________

I.- DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres:
Edad: Lugar de Nacimiento.: Fecha de Nacimiento: _____________

Grado de Instrucción: ______________

Empresa donde labora: _______________ Fecha de evaluación:

Día Mes Año

II.- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:

- Presentación: Adecuado ( ) Inadecuado ( )
- Postura : Erguida ( ) Encorvada ( )

- Discurso :

 Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido ( )

 Tono: Bajo ( ) Moderado ( ) Alto ( )
 Articulación: con dificultad ( ) sin dificultad ( )
- Orientación :
Tiempo : Orientado ( ) Desorientado ( )
III.- RESULTADOS DE EVALUACIÓN:

 Nivel Intelectual: ___________________________________________

 Coordinación Visomotríz: _____________________________________

 Nivel de Memoria: ___________________________________________

 Personalidad: ___________________________________________________

IV.-CONCLUSIONES:

 Área Cognitiva: ______________________________________

 Área Emocional: _______________________________________

VI.- RECOMENDACIONES: