Consentimiento informado para procedimientos quirúrgicos en cavidad oral espacio de

conformidad con el artículo cuarto de la constitución política de los Estados Unidos mexicanos los
artículos 2 23 24 27 32 33 38 39 40 41 51 bis 1 y 51 bis 2 de la ley general de la salud los artículos
1794 a 1823 aplicables del código federal los artículos 83 y 247 del reglamento de la ley general de
la salud de la materia de prestación de servicios de atención médica y las normas oficiales
mexicanas no diagonal 168 SSA 1 diagonal 1998 del expediente clínico la no r 017 ssa2 diagonal
1994 pro y nom 0006 ssa3 2007 y la n o m 013 ssa2 2006 para la prevención y control de
enfermedades bucales que reforma la nom 013 ssa2 1994

Fecha _______ ASA

Paciente FECHA DE NACIMIENTO

INFORMACIÓN General

Se me aplicará en cavidad bucal una inyección con anestesia que provocan un bloqueo reversible
de la sensibilidad y conducción nerviosa esta desaparecerá en unas tres o cuatro horas de haberse
aplicado evitará masticar o tocarse la zona en ocasiones el aplicar ese tipo de anestésicos ocasiona
limitación a la apertura por contractura muscular en raras ocasiones parestesia pérdida de la
sensibilidad temporal o parálisis facial la cual también es temporal el componente de la anestésico
posee un vasoconstrictor que puede provocar aumento de la presión arterial y en otras ocasiones
desmayos alteraciones del corazón que debe tratarse con urgencia en un centro hospitalario
también en ocasiones pudiera provocar alergias que también deberán tratarse con urgencia.

El procedimiento que se va a realizar es:___

Se me ha informado que dicho procedimiento es en beneficio de mi salud bucal y general por lo

que autorizo a la persona de esta institución a realizarme el procedimiento mencionado
anteriormente el procedimiento quirúrgico se llevará en dos fases la primera el procedimiento
quirúrgico propiamente dicho y el segundo la revisión y el retiro de suturas en caso de haberse
colocado se me han practicado los estudios diagnósticos requeridos y según mi caso puede incluir
radiografía tomografía exámenes de laboratorio modelos de estudio y fotografías se me ha
explicado que este tipo de procedimientos pudiera provocar las siguientes manifestaciones dolor
limitación a la apertura bucal parestesia pérdida de la sensibilidad hematomas moretones
inflamación severa de la zona operada sangrado o hemorragia infección comunicaciones en lo
maxilar laceraciones y fractura mandibular los cuales son riesgos propios del procedimiento
quirúrgico y que requeriría un tratamiento posterior el cual tiene un costo adicional y que deberá
de ser cubierto por el propio paciente entendido que el procedimiento no concluye en el momento
del acto quirúrgico sino deberá acudir a revisión y control del mismo a la semana o mes
dependiendo del tipo de intervención se me ha recomendado e indicado los cuidados
postoperatorios por escrito los cuales incluyen higiene oral cuidados generales no ingesta de
bebidas alcohólicas ni cigarro evitar esfuerzos físicos y la exposición al sol así como alimentos sin
grasa e irritantes.

También se me informó de la gran importancia de seguir el tratamiento con antibióticos

desinflamatorios y analgésicos y me comprometo a seguir las indicaciones dadas y acudir a citas
posteriores que acordemos para el éxito de_________
Se me explicó que pueden presentarse situaciones que requieran como en toda atención médica y
dental pueden presentarse situaciones que requieran atención urgente por lo que autorizo a
realizar las intervenciones necesarias en este momento así como las modificaciones al plan
quirúrgico original.

En caso de dolor intenso sangrado hemorragia fiebre u otro signo de alerta comunicarse al
teléfono 477 204 17 74 que se me ha proporcionado para estos casos y en caso de ser necesario
por la noche madrugada acudir al hospital cuyos gastos serán cubiertos por el paciente.

No habiendo ningún inconveniente ni dudas en que se me realice el procedimiento antes

mencionado acepto de conformidad el tratamiento propuesto así que como nadie me ha
garantizado que el tratamiento propuesto sea un éxito y que no requerirá de intervenciones
posteriores

Nombre y firma del paciente o responsable legal

Lugar y fecha

Acepto el tratamiento de

Nombre y firma del doctor

Nombre y firma del testigo