Nombre de la Unidad Médica (*1)

Carta de Consentimiento bajo Información para la aceptación de Métodos Anticonceptivos

(*2)
Fecha: Dia( *3) Mes Año Hora: (*4)

(*5)La que o el que

acepta: Nombre completo de la persona

Habiendo comprendido la información que me proporcionaron en la CONSEJERIA y sin presión alguna, solicito y
autorizo al personal de la Secretaría de Salud para que se me realice la aplicación del Dispositivo Intrauterino “DIU”
( ) o el Implante Subdérmico ( ), del siguiente procedimiento quirúrgico: Oclusión Tubaria Bilateral ( ) o
Vasectomía ( ). En la elección del método se han considerado mis expectativas reproductivas, personales y mi
condición de salud.

Estoy conciente de que:

1. Existen métodos anticonceptivos temporales o definitivos para mi y mi pareja que puedo utilizar para planificar
mi familia.

2. Me han sido explicadas las características del PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO O LA APLICACIÓN DEL
MÉTODO, usos, beneficios, ventajas y posibles riesgos. También me han explicado que no existe un
anticonceptivo 100% efectivo y que asumo la posibilidad del riesgo correspondiente a la falla eventual del
método aceptado.

3. AL ELEGIR UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO PERMANENTE ya no podré tener más hijos o hijas. También
me han explicado que es necesario el empleo de anestesia, para la realización del método anticonceptivo
permanente, asimismo que el procedimiento en raras ocasiones PUEDE FALLAR, por causas no atribuibles al
personal médico.

4. En cualquier momento PUEDO DESISTIR DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO O LA APLICACIÓN DEL

MÉTODO, y como resultado de ello no se me negarán los servicios médicos de salud ni otros beneficios.

5. No se me ha prometido algún beneficio económico o material, ni personal, ni comunitario, asimismo no he

recibido amenazas, ni me han presionado, ni obligado para aceptar este método.

6. Para el caso de haber elegido la Vasectomía se me aclara que después de 25 eyaculaciones o tres meses de
operado, DEBO DAR UNA MUESTRA DE SEMEN para realizar el estudio de laboratorio llamado
espermatoconteo (OMS), a través del cual se comprueba que la operación tuvo éxito. Cuando el resultado de
éste sea negativo, seré dado de alta y HASTA ENTONCES PODRÉ TENER ACTIVIDAD SEXUAL SIN USAR
ALGÚN MÉTODO ANTICONCEPTIVO.

7. De no acudir a que se me realice el espermatoconteo, no tendré la seguridad de que el procedimiento tuvo

éxito, y EXISTE EL RIESGO DE EMBARAZAR a mi pareja. ( Reforzamiento del punto No. 6)

8. Tengo derecho y me comprometo a acudir a revisión médica en caso de duda, molestia o cuando se me
indique o lo requiera.

(*6) Nombre completo y firma o huella digital de Nombre completo y firma del personal que
la persona solicitante proporcionó la consejería

(*7) Nombre completo y firma o huella digital de la o del Testigo

(*8) Nombre completo, matricula y firma de la Médica o el Médico tratante que

otorgó el método
* En caso de que la persona no hable el idioma español, deberá estar presente un traductor que le transmita la
información que el médico le proporcione y garantizar que esta fue totalmente comprendida.
1
(*1) NOM 168 Expediente Clínico, inciso 10.1.1.1.1. Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento,
NOM 168 Expediente Clínico, inciso 10.1.1.1.2. Nombre, razón o denominación social del establecimiento);
(*2 )NOM 168 Expediente Clínico, inciso 10.1.1 Título del documento)
(*3) NOM 168 Expediente Clínico, inciso 10.1.1.1.4. Lugar y fecha en que se emite)
(*4) NOM 168 Expediente Clínico, inciso 10.2 (fecha y hora en la que firma la misma)
(*5) NOM 168 Expediente Clínico, inciso 10.1.1.1.5. (Acto autorizado)
(*6) NOM 005 PF, 5.6.1.3. Firma o huella digital de la usuaria o el usuario o de su representante legal
(*7) NOM 168 Expediente Clínico, inciso 10.1.1.1.8. Nombre completo y firma de los testigos.)
(*8) NOM 005 PF, 5.7.1. El procedimiento debe ser realizado por personal médico debidamente capacitado
(*9) NOM 005 PF, 5.5.9 (Seguimiento del usuaria DIU) 5.6.1.6 seguimiento de la usuaria OTB y 5.7.1.2 Conducta a
seguir VSB

2
OBSERVACIONES EL FORMATOS “CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN DE
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS” DONDE SE CONTEMPLA LA PARTE NORMATIVA

La Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA1-1998 del “Expediente Clínico” publicada el 7 de
diciembre de 1998 en el Diario Oficial de la Federación, indica que la Carta de Consentimiento Bajo
Información se debe incluir en el expediente clínico de la persona solicitante (ver anexo 3).

La Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993 de los servicios de Planificación Familiar

(Modificada) 5.6.1.3. Menciona que los métodos quirúrgicos de planificación familiar: “Por ser de
carácter permanente, este método requiere en particular de la “Firma o huella digital de la usuaria o
el usuario o de su representante legal, en el formato “Autorización Quirúrgica Voluntaria y
consentimiento informado”.

La Carta de Consentimiento Bajo Información de Métodos Anticonceptivos contiene ocho

puntos con los elementos esenciales del consentimiento informado que refuerzan la información
otorgada durante la orientación-consejera, estos son:

1. Disponibilidad de métodos anticonceptivos temporales:

(NOM 005 de los servicios P. F. inciso 5.6.1.3 Un proceso amplio de consejería previa a su realización)

Propósito: Asegurar que la persona solicitante conozca que existen métodos temporales tanto para
ella como para su pareja y que puede(n) tener fácil acceso a ellos.

2. Procedimiento quirúrgicos, riesgos y beneficios:

(NOM-168 del Expediente Clínico inciso 10.1.1.1.6 señalamiento de los riesgos y
beneficios esperados del acto médico autorizado)
(NOM 005 de los Servicios de P. F. inciso 4.4.1.5) ...así como sus detalles, ventajas y riesgos

Propósito: Garantizar que la persona solicitante comprenda que se le realizará una intervención
quirúrgica. Por lo que es importante informarle sobre el tipo de procedimiento que se realizará, la
clase de anestesia que se le administrará y como puede sentirse durante la operación y después
de esta.

Comprobar que la persona solicitante comprende las molestias asociadas con el procedimiento
quirúrgico, los riesgos que entraña, la posibilidad de que haya efectos secundarios
desagradables (complicaciones severas), sin embargo sobre todo los beneficios y resultados
positivos esperados.

Algunos prestadores o prestadoras de servicios de salud evitan mencionar los riesgos que implica
un método anticonceptivo quirúrgico para no inquietar a la persona solicitante, ni disuadirla de que
considere seriamente esta opción anticonceptiva. Esto es incorrecto, porque si bien la oclusión
tubaria bilateral y en especial la vasectomía sin bisturí conllevan menos riesgos que una cirugía
mayor, estos existen y deben ser considerados en la sesión de orientación-consejera.

Por lo tanto, es preciso proporcionar a la persona aceptante, suficiente información del

procedimiento a fin de que pueda tomar una decisión responsable e informada.

3. Método anticonceptivo permanente y puede fallar:

(NOM 005de los servicios de P.F. inciso 4.4.1.5) .....se registra que se haya proporcionado al aceptante o la
aceptante la información amplia sobre la irreversibilidad del método...
3
Con el propósito de asegurar la comprensión de la persona solicitante en cuanto a que:
• Ya no podrá tener descendencia, pues el efecto del procedimiento debe considerarse
permanente.

• El procedimiento se realiza para que sea permanente y la probabilidad de reversión es

mínima porque:
a) La cirugía de recanalización es complicada, difícil y tiene un costo elevado.
b) La probabilidad de recobrar la fertilidad después de la cirugía es mínima.

Es importante comentar con la persona solicitante que, como todos los métodos anticonceptivos,
los quirúrgicos también tienen un porcentaje de falla; Aclarar que esto ocurre, en raras
ocasiones y por causas ajenas al personal médico, razón por la que ya no se les da la connotación
de definitivos.

4. Opción de desistir del procedimiento:

(NOM 005 de los servicios de P.F. inciso 4.4.1.5). ...además de la posibilidad de desistir en cualquier
momento antes de que se realice la operación sin represalias de ningún tipo...

Para asegurar el respeto a la libre decisión: este elemento se maneja antes de la cirugía y
contribuye a que la persona solicitante, tenga presente que aun ya estando en el quirófano puede
cambiar de opinión y desistir del procedimiento, sin que por esto, se le nieguen otros servicios
médicos.

5.- De que no se le ha prometido ningún incentivo, ni obligado para aceptar el

método:
Para asegurar que la persona está conciente de que no se le ha prometido algún beneficio
económico o material, ni personal, ni comunitario, asimismo no ha recibido amenazas, ni le han
presionado, ni obligado para aceptar este método (NOM 005 de los servicios de P.F. inciso 4.4.1.4). La
decisión del usuario o usuaria debe ser respetada en forma absoluta y por ningún motivo se inducirá la aceptación de
un método anticonceptivo en especial.

6.- Seguridad del método

NOM 005 de los servicios de P.F. inciso 5.7.1.3 (Seguimiento del usuario). Se efectuará estudio de semen para
determinar el número de espermatozoides, después de las primeras 25 eyaculaciones o tres meses después del
procedimiento quirúrgico.

El propósito de este apartado: es que el solicitante debe de estar conciente que se debe de realizar
el espermatoconteo para tener la seguridad de que el procedimiento tuvo éxito.

7.- Seguridad del método y del médico

(Reforzamiento del punto No. 6)

Con el propósito de asegurar que: El aceptante debe de estar conciente que de no realizarse el
espermatoconteo no tendrá la seguridad que es estéril y pueda embarazar a su pareja, a la vez
brinda protección legal al médico que realizó el procedimiento, ante una posible demanda, en
caso de que la pareja se embarace

8.- Derecho y me comprometo

4
NOM 005 de los servicios de P. F. incisos: 5.5.10 (Seguimiento del usuaria DIU); 5.6.1.6 (Seguimiento del usuaria OTB);
5.7.1.2 Conducta a seguir (vasectomía)

Este apartado es con el propósito de asegurar el derecho de la persona de ser atendida con
calidad y calidez, asimismo el compromiso que adquiere en acudir a revisión médica en caso
de duda, molestia o cuando se me indique.

En la NOM 005 de los servicios de P. F. inciso 4.4.1.5 (La decisión del uso de métodos anticonceptivos permanentes) indica
que “este formato debe estar debidamente firmado o con la impresión dactilar del o la usuaria y debe formar parte del expediente
clínico”.

Se anexan los apartados que sustentan la normatividad del formato,”Carta de Consentimiento Bajo
Información de Métodos Anticonceptivos”: Norma Oficial Mexicana NOM 005-SSA2-1993 de los
Servicios de Planificación Familiar (Modificada) y Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998,
del Expediente Clínico.

5
 Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico.

10.1. Además de los documentos mencionados pueden existir otros del ámbito ambulatorio u
hospitalario, elaborados por personal médico, técnico y auxiliar o administrativo. En
seguida se refieren los que sobresalen por su frecuencia:

10.1.1. Cartas de Consentimiento bajo información.

10.1.1.1. Deberán contener como mínimo:
10.1.1.1.1. Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;
10.1.1.1.2. Nombre, razón o denominación social del establecimiento;
10.1.1.1.3. Título del documento;
10.1.1.1.4. Lugar y fecha en que se emite;
10.1.1.1.5. Acto autorizado;
10.1.1.1.6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado;
10.1.1.1.7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias
derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y
10.1.1.1.8. Nombre completo y firma de los testigos.

10.1.1.2. Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información
serán:
10.1.1.2.1. Ingreso hospitalario;
10.1.1.2.2. Procedimientos de cirugía mayor;
10.1.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia general;
10.1.1.2.4. Salpingoclasia y vasectomía;
10.1.1.2.5. Trasplantes;
10.1.1.2.6. Investigación clínica en seres humanos;
10.1.1.2.7. De necropsia hospitalaria;
10.1.1.2.8. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto
riesgo;
10.1.1.2.9. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.

De los documentos correspondientes, deberá acompañarse, por lo menos, una copia en el

expediente clínico.
10.2. Los documentos normados en el presente apartado deberán contener:
10.2.1. El nombre completo y firma de quien los elabora;
10.2.2. Un encabezado con fecha y hora.

Norma Oficial Mexicana NOM 005-SSA2-1993, de los Servicios de Planificación

Familiar (modificada)

2. Definiciones: CONSENTIMIENTO INFORMADO.- Decisión voluntaria del aceptante para que

se le realice un procedimiento anticonceptivo, con pleno conocimiento y comprensión de la
información pertinente sin presiones.
4.4.1.4 La consejería facilita el proceso de decisión de utiliza o no un método anticonceptivo. La
decisión del usuario debe ser respetada en forma absoluta y por ningún motivo se inducirá
la aceptación de un método anticonceptivo en especial.
4.4.1.5 La decisión del uso de métodos anticonceptivos permanentes (oclusión tubaria bilateral
y vasectomía) será precedida siempre por una o varias sesiones de consejería. La aceptación de
6
un método anticonceptivo permanente debe de manifestarse por escrito en un formato de
anticoncepción quirúrgica voluntaria donde se exprese el consentimiento informado, antes de la
realización del procedimiento quirúrgico. En este formato se registra que se haya proporcionado
al aceptante o la aceptante la información amplia sobre la irreversibilidad del método, así como sus
detalles, ventajas y riesgos además de la posibilidad de desistir en cualquier momento antes de
que se realice la operación sin represalias de ningún tipo. Este formato debe estar debidamente
firmado o con la impresión dactilar del o la usuaria y debe formar parte del expediente clínico.
4.4.1.6 El consejero constará que los usuarios de los servicios de salud decididos a utilizar un
método anticonceptivo, han recibido y comprendido la información sobre las características, usos y
riesgos de los diferentes métodos anticonceptivos. Debido a que no existe un anticonceptivo
100% efectivo, el usuario o la usuaria asumen el riesgo correspondiente a la falla eventual de
cada método.
5.5.10 Seguimiento del usuaria (DIU) .. “Las revisiones subsecuentes se programarán como sigue:
la primera, entre la cuarta y sexta semanas posteriores a la inserción”O,

5.6.1.6 Seguimiento del usuaria (OTB). “Las revisiones subsecuentes deben programarse: la
primera, a los siete días poscirugía. Se instruirá a la paciente para que acuda a consulta, si se
presenta cualquiera de la siguientes sintomatología”N..

5.6.1.3 Un proceso amplio de consejería previa a su realización riesgos

• Firma o huella digital de la usuaria o el usuario o de su representante legal, en el formato

“Autorización Quirúrgica Voluntaria y consentimiento informado”.

5.7.1. Lineamientos generales para su prescripción:

“El procedimiento debe ser realizado por personal médico debidamente capacitado”

5.7.1.1. Duración de la protección anticonceptiva

“Este método anticonceptivo es permanente. El aceptante debe estar conciente de esta

característica antes de la realización del procedimiento”.

“La vasectomía no es efectiva inmediatamente; pueden encontrarse espermatozoides hasta las

siguientes 25 eyaculaciones o hasta tres meses después del procedimiento”.

5.7.1.2 Conducta a seguir (Vasectomía) — “Si el usuario detecta algún problema relacionado con la
cirugía, deberá ser atendido en forma inmediata y por personal capacitado”.

5.7.1.3 “Seguimiento del usuario”

“Se efectuará estudio de semen para determinar el número de espermatozoides, después de las
primeras 25 eyaculaciones, o tres meses después del procedimiento quirúrgico”.