CONSENTIMIENTO INFORMADO

PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE

Estimado paciente:
El consentimiento informado es la potestad que usted tiene de aceptar libremente y sin
presiones, que, por necesidad o terapéutica, se practique en su propio cuerpo algún
procedimiento quirúrgico, previa explicación clara de la persona que se lo practicará, con el fin
de que usted sepa y comprenda como será realizado y cuáles son los beneficios y eventuales
riesgos o perjuicios, a más obtener respuesta a sus preguntas e inquietudes.

Habiendo realizado el expediente clínico y realizando los exámenes complementarios y haber

hecho una planificación de diferentes planes de tratamiento, usted optó por el plan de
tratamiento __, en el cual incluye este tratamiento de aumento de Dimensión vertical del sector
___________, en el cual se precisarán como tratamiento Prótesis Parcial Removible del sector
___________ que abarca las piezas:______________________________________________

Explicación literal del procedimiento:

Una vez cementadas las restauraciones de las piezas pilares, se procederá a la toma de
impresión definitiva para la confección de la Prótesis Parcial Removible de cromo-cobalto, la
cual se divide en 3 etapas:
1. La primera etapa después de la toma de impresión, se envía al protesista, el cual
confeccionará el esqueleto de cromo cobalto de la futura prótesis parcial removible. Que
una vez terminada de confeccionar, se hará la prueba en boca, para verificar la
adaptación de dicho esqueleto protético. Una vez dado el visto bueno a la adaptación
de dicho esqueleto, se lo volverá a enviar al protesista para realizar la segunda etapa.
2. La segunda etapa consta del enfilado de las futuras piezas dentarias en el esqueleto
protético de la prótesis parcial removible. Una vez realizado dicho enfilado, el protesista
volverá a enviar al odontólogo tratante para realizar la prueba de dicho enfilado en boca,
verificar la correcta oclusión de dichas piezas, para que una vez dado el visto bueno, se
procederá a devolver al protesista para que realice la última etapa de la futura prótesis.
3. La tercera etapa consta del acrilizado, pulido y acabado de la prótesis parcial removible,
la cual será realizada por el protesista dental, una vez culminado dicho trabajo se le
entregará al odontólogo tratante para poder instalar en boca y realizar los ajustes
oclusales pertinentes para un correcto asentamiento de la prótesis

Se debe aclarar que cada etapa consta de una cita a consulta para poder realizar
satisfactoriamente las pruebas pertinentes para su instalación final, las citas se programarán
cada 2 a 4 días, dependiendo de cuando nos entregue el trabajo protético el protesista dental.
Cabe recalcar que entre etapas puede surgir algún inconveniente, como ser la no adaptación
de algún elemento o de la prótesis propiamente dicha, la cual volverá al laboratorio para poder
repetir la etapa antes de continuar con el procedimiento antes mencionado, retrasando así la
fecha de entrega prevista.

Una vez instalada la prótesis con éxito, se debe realizar controles semanales para poder
evaluar el asentamiento correcto de la prótesis, e ir haciendo ajustes oclusales pertinentes si
así lo amerita el caso.
Duración aproximada del procedimiento: aproximadamente 3 sesiones.

Complicaciones posibles después del tratamiento

Después de la instalación de la prótesis parcial removible, puede surgir molestias en los tejidos
blandos adyacentes a la prótesis, debido a que es una nueva estructura en boca, los tejidos de
a poco se irán acostumbrando a dicha estructura, pero en caso de presentar algunas lesiones a
causa de dicha estructura protética en los tejidos blandos adyacente, debe comunicar al
profesional a cargo para poder agendarle una cita lo más cercano posible para que se realicen
los ajustes pertinentes y así aminorar las molestias de a poco.

Explicación gráfica del procedimiento (imágenes tomadas de referencia del internet, para una
mayor comprensión de las etapas del tratamiento):

1. Prueba de esqueleto 2. Prueba de enfilado

3. Acrilizado de la prótesis

Yo ________________________________________ con N° de C.I.__________________

declaro que son ciertos todos los datos relativos a mi historia clínica, no habiendo omitido
ningún aspecto de interés o que me hubiera sido cuestionado por la Dra. Falon Pamela
Balderrama Castro.

Declaro y comprendo que he sido informado satisfactoriamente de la naturaleza y propósito del

procedimiento a realizarse; se me ha explicado verbal y gráficamente las posibles
complicaciones que podría generarse después del procedimiento, así como las otras
alternativas de tratamiento.
Doy mi consentimiento para que la Dra. Falon Pamela Balderrama Castro y su equipo me
realicen el procedimiento descrito. Si durante la intervención surgiera alguna situación
inesperada que requiriese cualquier procedimiento distinto o añadido a los ahora previstos y
que me han sido explicados, solicito y autorizo al profesional que realice aquello que crea
conveniente o necesario sin demora.

Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como
después del procedimiento, así como a acudir a las revisiones postoperatorias durante el
tiempo indicado.

Acepto y reconozco que no se me pueden dar garantías o seguridad absoluta respecto a que el
resultado del procedimiento sea el más satisfactorio, por lo que acepto la posibilidad de
necesitar en algunos casos posteriores procedimientos complementarios para mejorar el
resultado final.

Acepto firmar este consentimiento informado y doy fe de que la Dra. Falon Pamela Balderrama
Castro me ha informado a detalle el procedimiento al que deseo ser sometido.

NOMBRE PACIENTE: _________________________________________________________

FIRMA PACIENTE: ___________________ N° C.I. PACIENTE:_________________________

NOMBRE TESTIGO SR/SRA: ____________________________________________________

FIRMA TESTIGO: _____________________ N° C.I. TESTIGO:_________________________

COCHABAMBA______DE___________________DE 20___
______________________________________________
SELLO Y FIRMA ODONTÓLOGO TRATANTE
CONFORME A LA LEY 3131 Y LA NORMA TÉCNICA DE OBTENCIÓN DEL
CONSENTIMIENTO INFORMADO.