Beauty Lounge Clínica de Belleza Integral

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ELIMINACIÓN DE VERRUGAS CON ELECTROCAUTERIO

Antes de comenzar con el tratamiento debe leer este documento de manera cuidadosa y detenida, para así, firmarla al final
de estas páginas y el tratamiento sea aplicado de forma libre y voluntaria de acuerdo con el paciente. Si desea hacer una
pregunta acerca del tratamiento se le responderá sin que se quede con ninguna duda.

Es un procedimiento seguro que utiliza una sonda con corriente eléctrica para cauterizar o destruir el tejido. Al mismo
tiempo que cauteriza sella los vasos sanguíneos, ayudando a detener el sangrado.

 Lograremos: remover las verrugas.

 
Durante la entrevista mantenida con la persona encargada del tratamiento, me fueron explicados, entre otros, que dentro
del tratamiento realizado se encuentran: 
 
 Limpieza
 Aplicación de anestesia tópica
 Eliminación de verrugas con electrocauterio
 Limpieza
 
Comprendo lo importante que es conocer mis antecedentes personales y situación actual en relación a enfermedades
sistémicas, trastornos de sangre, inmunológicos, alteraciones dermatológicas, alteraciones de la coagulación, antecedentes
de cáncer, toma de medicamentos, o cualquier otra circunstancia que pueda alterar o interferir en el resultado del
tratamiento, así como mi estado de salud, y por tanto doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y
antecedentes, especialmente los referidos a enfermedades o riesgos personales. En caso de haber omitido información
importante sobre mi estado de salud, deslindo a Spa Ganesha y a quien ahí labore, de cualquier efecto secundario causado
por dicha omisión, así como los gastos que eso pueda conllevar. 
 
Acepto y reconozco que como cualquier tratamiento, este podría traer consigo algunos efectos secundarios o reacciones
como: 
 
 Edema (inflamación)
 Eritema (enrojecimiento)
 Dolor (dependerá del umbral del dolor de cada persona)
 Lesiones, cortes e infecciones.
 Proliferación del virus en el caso de verrugas y autocontagio.
 Cicatrices profundas.

Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer teniendo en cuenta mis  circunstancias personales (estado previo de
salud, edad, sexo, etc)
Son:____________________________________________________________________________
 
De igual manera entiendo que como todo tratamiento serán necesarios cuidados posteriores, mismo que se describen a
continuación de manera general, sin embargo no significa que sean los únicos: 
Recomendaciones para el paciente después de la terapia:
 Uso de protector Solar factor 50
 No usar maquillaje después de sesión
 No manipular la piel después de sesión ya que se encontrará un poco sensible y podría contaminar la piel.
 Uso de productos como apoyo en casa (orientación terapéutica en sesión, ya que se realiza un diagnóstico
clínico en el que determinaremos tipo de piel y productos a utilizar)
 Evitar exponerse al sol

Estoy en conocimiento de que durante el curso del procedimiento condiciones especiales pueden requerir
acciones extras o diferentes de las originalmente previstas; por lo tanto autorizo y requiero que el profesional
encargado realice/n los procedimientos o intervenciones que sean necesarias y deseables a su juicio profesional.
Soy consciente que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y reconozco que a pesar de que en Spa
Ganesha me han informado adecuadamente del resultado deseado del procedimiento, no me ha sido garantizada
la obtención de los mismos en su totalidad. Me comprometo a cooperar en el cuidado de la evolución del
procedimiento realizado cumpliendo fielmente los controles y cuidados que el terapeuta me ha explicado y los que
me indique una vez realizado el procedimiento, como así también tener en cuenta las pautas de alarma
explicitadas, informando de manera inmediata al profesional sobre cualquier complicación o cambio que pareciera
en la evolución normal de acuerdo a las explicaciones que el mismo me brindo sobre el particular.
 
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Pronóstico, conducta: 
 
1. Es un procedimiento de salud que se realiza por sesiones, el número de éstas depende del cuadro clínico y de la
respuesta individual. 
2. El intervalo entre sesiones dependerá de la evolución clínica.
3. La sesión la realiza  personal capacitado adecuadamente para dicho tratamiento. 
4. En caso de ser mujer, informo que NO me encuentro embarazada.
5. He sido informado adecuadamente sobre cómo se realiza el tratamiento.
6. El autocuidado hace parte fundamental en el resultado del tratamiento realizado. El paciente es responsable en cumplir
las recomendaciones informadas con especial atención a la restricción de exposición solar.
 7. Autorizo la toma de fotografías y videos con el fin de darle continuo y cercano seguimiento a la prestación de servicios de
Spa Ganesha, el cual podrá ser utilizado por Spa Ganesha para fines de publicidad, resguardo en expediente, archivo,
congresos, publicaciones y/o artículos
  8. Al firmar acepto que he leído, comprendido la información escrita y que se me han aclarado todas las dudas, por lo tanto
y en forma libre autorizo el tratamiento de solicitado.
9. Así mismo se ha hecho de mi conocimiento que no se me harán reembolsos parciales ni totales, así como acepto que, en
caso de no asistir a mi cita sin haber cancelado con al menos 24 horas de anticipación, mi cita se registrara como acudida.
Cuento con tolerancia de 10 minutos para acudir a mis citas, una vez pasado este tiempo, Spa Ganesha puede tomar como
asistida la cita. 
10. en caso de adquirir un paquete de sesiones, acepto que este tiene una vigencia de 365 días. Esto quiere decir que a
partir de que hago la compra de mi paquete de sesiones (fecha que se declara al final del documento) tengo 365 días para
hacer uso del mismo. Si en el día 365 no he concluido las mismas, las restantes se tomaran como asistidas y se dará por
concluido el servicio prestado por Spa Ganesha.
11. Declaro que fui yo quien solicito el tratamiento de Spa Ganesha y que he leído toda la información aceptando su
contenido, certificando que he tenido oportunidad de consultar dudas, habiendo recibido las explicaciones oportunas de
forma satisfactoria. De igual manera acepto que mi servicio ya pagado no podrá ser transferido ni cambiado por otro
servicio. 
12. manifiesto que se me ha explicado suficientemente, que en caso de continuar con la realización del tratamiento, cuento
con la absoluta libertad para revocar este consentimiento en el momento que así lo considere pertinente, reiterando así el
absoluto respeto a la libre toma de decisiones. Así mismo hago constar que con la información que se me ha proporcionado
es suficiente para tomar una decisión sobre el consentimiento solicitado, y manifiesto libremente con mi nombre y firma en
el espacio correspondiente a la opción que considere pertinente.
 
Después de haber recibido una explicación lo suficientemente clara y detallada del tratamiento solicitado DOY MI
CONSENTIMIENTO a SPA GANESHA para la realización del mismo por parte de la persona encargada de ello, de
conformidad con los procedimientos e instrucciones, procediendo a la firma de la autorización correspondiente. 

FECHA: _______________________________
NOMBRE Y APELLIDOS DEL CLIENTE: ________________________________
NOMBRE Y APELLIDOS DEL TUTOR (SI PROCEDE):________________________
 

_______________________________                                  _____________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL CLIENTE                                      NOMBRE Y FIRMA DEL TERAPEUTA

______________________________                                ________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO                                              NOMBRE Y FIRMA DE TESTIGO