INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE FRACTURAS

NOMBRE DEL PACIENTE: GUADALUPE CHRISTEL MONTENEGRO MARIN

EDAD: 25 AÑOS SEXO: FEMENINO FECHA: 8 DE MAYO DEL 2023

DOMICILIO: CIRCUITO SAUCES N. 63, FRACCIONAMIENTO TERRANOVA, COL

OBLATOS

TEL. 3316058032

NOMBRE DEL REPRESENTANTE (Quién lo acompaña en este momento):

EDAD
Yo: GUADALUPE CHRISTEL MONTENEGRO MARIN, en pleno uso de mis facultades mentales y
en mi calidad de paciente, o representante de este; identificándome con:

Se me ha informado que, de no existir este documento en mi expediente, no se podrá llevar a

cabo el procedimiento planeado.

1. DECLARO EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA LO SIGUIENTE:

En base a mi derecho inalienable de elegir a mi médico, acepto al Dr.(a) JUAN CARLOS DE LA
TORRE, con cedula profesional 4428026, como mi Médico Traumatólogo, quién está avalado y
debidamente autorizado por la institución

2. Entiendo que mi DIAGNÓSTICO es: FRACTURA DE PILÓN TIBIAL

Secundario ha: TRAUMATISMO
Que requiere de TRATAMIENTO (MEDICO Y/O QUIRÚRGICO) llamado: OSTEOSÍNTESIS

3. DETALLES DE LA INTERVENCIÓN
Antes de la cirugía será necesario realizarle algunas pruebas diagnósticas, como analítica,
radiografías o electrocardiograma. También le indicaremos desde qué hora debe permanecer en
ayunas.
La intervención consiste en la fijación de los extremos del hueso roto mediante la colocación de
tornillos, placas, clavos, agujas, varillas metálicas o fijadores externos. El objetivo de la intervención
consiste en poner en contacto los dos extremos del hueso en la posición más favorable para que
puedan unir.
El médico me ha advertido que el procedimiento requiere la administración de anestesia y que es
posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o
hemoderivados, de cuyos riesgos me informarán el servicio de anestesia.
Después de la intervención presentará molestias en la zona de la herida, debidas a la cirugía o a la
adaptación de los músculos de la zona. El médico me ha explicado que si fuese necesario se me
administrará un tratamiento médico para controlar algún grado de dolor post anestésico después de
la intervención.
También puede precisar reposo en cama algún día o bien caminar sin apoyar dicha pierna. Recibirá
instrucciones sobre los movimientos a realizar o evitar y como utilizar las muletas en el caso de que
las precise. La fuerza muscular se recupera parcialmente cuando el dolor desaparece. La movilidad
de la articulación suele mejorar con el tiempo, dependiendo de la realización correcta y continua de
los ejercicios de rehabilitación, de la voluntad que ponga y de su naturaleza en la producción de
cicatrices

4. Me ha explicado que puede haber RIESGOS durante el procedimiento que, aunque

poco probables, son posibles:
• Infección de la herida quirúrgica, que pudiera complicarse afectando al hueso,
diseminándose por la sangre y afectando a otros órganos provocando una sepsis
• Hematoma o lesión vascular.
• Lesión o afectación de algún tronco nervioso que pudiera causar, temporal o
definitivamente, trastornos sensitivos y/o motores.
• Aflojamiento, rotura o penetración intraarticular del material implantado o instrumental
quirúrgico.
• Pérdida de reducción de los fragmentos.
• Rigidez o limitación funcional de articulaciones afectas y/o vecinas.
• Daños de las superficies articulares de los huesos (cartílagos) que puede condicionar
una futura artrosis y la necesidad de una nueva intervención.
• Seromas de la herida, dehiscencia de la sutura, cicatrices hipertróficas y dolorosas,
necrosis cutáneas.
• Amputación parcial o total de la extremidad.
• Síndrome de Dolor Regional Complejo.
• Síndrome compartimental.
• Embolia grasa, trombosis venosa profunda (con riesgo de embolismo pulmonar y
muerte).
 • Complicaciones derivadas del uso del manguito de isquemia: hematomas, equimosis
cutáneas, lesiones nerviosas que pudieran causar temporal o definitivamente
trastornos sensitivos y/o motores
• Complicaciones derivadas de la posición durante la cirugía y/o tiempo prolongado de
la cirugía (escaras o decúbitos cutáneos, compresiones nerviosas, etc.)
• Podría ser necesario retirar el material que se empleó para estabilizar la fractura

5. ALTERNATIVAS AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE FRACTURAS DEL PILÓN

TIBIAL
Como alternativa al procedimiento quirúrgico propuesto se puede realizar un tratamiento
conservador mediante yesos u ortesis.

Mediante la firma del presente documento declaro que he comprendido las explicaciones que se
me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el médico que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones que he precisado, aclarándome todas las dudas y preguntas que
le he planteado respecto a los fines, alternativas, métodos, ventajas, inconvenientes y pronóstico
del tratamiento, así como a los riesgos y complicaciones

En virtud de estar aclaradas todas mis dudas, DOY MI CONSENTIMIENTO para que en mi
persona o representado, pueda realizar el procedimiento con los riesgos inherentes y autorizo al
Médico para que de acuerdo a su criterio, cambie el procedimiento intentando con ello resolver
cualquier situación que se presente durante el acto anestésico-quirúrgico o de acuerdo a mis
condiciones físicas y / o emocionales. También comprendo que, en cualquier momento y sin
explicación alguna, puedo revocar el consentimiento que ahora presto

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO NOMBRE Y FIRMA

DEL PACIENTE O REPRESENTANTE

NOMBRE Y FIRMA TESTIGO NOMBRE Y FIRMA TESTIGO

 NEGACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por la presente, NIEGO el consentimiento para que sean practicados en mi o en mi

representado el procedimiento y lo que derive de ello, consciente de que he sido
informado de las consecuencias posibles como resultado de esta negativa y los datos de
alerta que de presentarse requieren de atención médica.

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE

REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por la presente, REVOCO el consentimiento otorgado en la

fecha y es mi deseo no proseguir el manejo diagnóstico
o terapéutico, que se indica en mi o en mi representado a partir de esta fecha
. Se me ha informado de los riesgos que esto implica y los datos de
alerta que debo vigilar para acudir a recibir atención médica. Relevando de toda
responsabilidad al médico y/o Institución, toda vez que he entendido los alcances que
conlleva esta revocación.

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE

EMILIA ALEJANDRA CENTENO SOLORIO 220266929

LIC. GERONTOLOGÍA 2023A