FICHA DE INGRESO PUESTO:

AREA / PRODUCTO:

I. DATOS PERSONALES ENCARGADO DE SELECCIÓN:

DNI /PTP/CE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA NAC. LUGAR NACIMIENTO EDAD NACIONALIDAD ESTADO CIVIL SEXO

F( ) M( )
DIRECCIÓN ACTUAL CORREO ELECTRÓNICO

Dpto. Habitac. Casa Propia Alquilada DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO N° DE HIJOS

( ) ( ) ( ) ( ) ( )
TELÉFONO FIJO CELULAR TALLA DE POLO
S( ) M( ) L( ) XL ( ) XXL ( )
PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
NÚMERO DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

II. ESTUDIOS REALIZADOS

NIVEL CENTRO DE ESTUDIOS CARRERA DESDE HASTA GRADO OBTENIDO

( ) Superior ( ) En curso
( ) Técnico ( ) Trunco
( ) Culminado / Año ________

III. INFORMACIÓN LABORAL

FEC. INICIO Y FEC. MOTIVO DE CESE

EMPRESA CARGO PRINCIPAL FUNCIÓN SUELDO
TÉRMINO

IV. INFORMACION FAMILIAR

FECHA DE
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN
NACIMIENTO

V. SALUD

¿Tiene antecedentes de enfermedades cardíacas u oncológicas? Sí ( ) No ( )

¿Actualmente sufre de alguna enfermedad? Sí ( ) No ( )

 Si tu respuesta es Sí, por favor detállanos _____________________________________________________

¿Toma algún medicamento? _________________________________________________________________

V. DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

DECLARO BAJO JURAMENTO que los datos registrados en la ficha de ingreso con respecto a la dirección
SI NO
actual, son verdaderos. En caso de falsedad, declaro haber incurrido en el delito, contra la Fe Pública,
falsificación de Documentos (Artículo 427° del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV inciso 1.7)
“Principio de presunción de veracidad” del Título preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo
General, Ley N° 27444.

VI. DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES

DECLARO BAJO JURAMENTO no registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales. En caso de resultar SI NO
falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de falsa declaración de Procesos
Administrativos – Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal,
acorde al artículo 32° de la Ley N° 27444° Ley del Procedimiento Administrativo General.

VII. COMPROMISO

ME COMPROMETO, en caso de cese, a la devolución total del material de trabajo y Fotocheck entregado SI NO
por la empresa.

VIII. DECLARACION JURADA DE ELECCION DE SISTEMA DE PENSIONES

En caso de pertenecer a un En caso de NO pertenecer a un En caso de desear cambio de Sistema de Pensiones:
Sistema de Pensiones: Sistema de Pensiones:

( ) AFP:_______________ ( ) AFP: Será asignado a INTEGRA ( ) Estoy afiliado a ONP y deseo cambiar a AFP: Será asignado
a INTEGRA
N° CUSPP:______
( ) ONP ( ) ONP ( ) Estoy afiliado a AFP y deseo cambiar a ONP

En señal de conformidad ACEPTO que los datos consignados en este documento son verdaderos.

Marcar con X: SI
NO

Lima, ______ de ___________________ 202__.

_____________________________
Firma
DNI: Huella