DECLARACIÓN JURADA DE INFORMACIÓN

PERSONAL
(FICHA DE INGRESO)

DATOS DEL TRABAJADOR:

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
SEXO : FEMENINO ( ) MASCULINO ( )
FECHA DE NACIMIENTO : AÑO: MES: DÍA:
ENTIDAD BANCARIA Y :
CUENTA BANCARIA :
DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI ( ) CE ( ) PASP ( ) NUMERO:
ESTADO CIVIL SOLTERO ( ) CASADO ( ) CONVIVIENTE ( ) DIVORCIADO ( ) VIUDO ( )
TELÉFONO :
CORREO ELECTRÓNICO :

HA TENIDO RETENCION POR RENTA 5TA CAT. EN ESTE AÑO : SI ( ) NO ( ) SI ESQUE FUERA “SI”
PRESENTAR SU CERTIFICADO DE RENTA 5TA CAT DE LA EMPRESA DONDE LABORÓ
TRABAJA EN OTRA INSTITUCIÓN : SI ( ) NO ( ) NOMBRE:
TÉC. ( ) BACH. ( ) SUP. ( ) OTROS. ( )
ESTUDIOS :
ESPECIFICAR:

RÉGIMEN PENSIONARIO : AFP ( ) SNP. D.L. 19990 ( ) FP. D.L. 20530 ( )

NOMBRE DE LA AFP :
CÓDIGO DE AFILIACIÓN :

DIRECCIÓN DOMICILIARIA DEL DNI

NUMERO O
AVENIDA-JIRÓN-CALLE INTERIOR, LOTE URB, PUEBLO JOVEN, OTRO
MANZANA

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DATOS DE LOS DERECHO HABIENTES DEL (A) CÓNYUGE Y/O CONVIVIENTE

APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
 AÑO MES DÍA
FECHA DE NACIMIENTO :
DOCUMENTO DE IDENTIDAD : DNI ( ) CE ( ) PASP ( ) NUMERO:

APELLIDOS Y NOMBRES SEXO FECHA NACIMIENTO N° DNI

1.
2.
3.
4.
5.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE, SE ACOGE A

LA VERDAD.

San Lima, ......... de ………………. del ……….

FIRMA HUELLA DIGITAL