Formulario Nº 01 - O.A.C.

Planilla para quejas, denuncias, reclamos y sugerencias

N° DE PLANILLA (1)
PLANILLA PARA QUEJAS, DENUNCIAS, RECLAMOS Y
SUGERENCIAS (N° 01- O.A.C.) FECHA DE EMISION (2)

I.DATOS GENERALES DEL PRESENTANTE

NOMBRES Y APELLIDOS: (3) DECUDA DE IDENTIDAD: (4) N° DE TELEFONO: (5)

RAZÓN SOCIAL: (6) (Cuando no se trate de persona natural, sino, Ente, organismo, organización social comunitaria, institución).

DIRECCION: (7) PARROQUIA: MUNICIPIO:

II.TIPO DE EXIGENCIA O PETICIÓN: (8) Marque una X en la cuadricula según corresponda; quejas, denuncia, reclamo, sugerencia, otros (Especifique
en otros)

QUEJAS DENUNCIA RECLAMOS SUGERENCIAS OTROS (especifique)

BREVE EXPOSICIÓN DEL CASO QUE TRATA SU EXIGENCIA O PETICIÓN. (9)

SI NO
III.REQUISITOS CONSIGNADOS: (10) Marque una X en la cuadricula que corresponda (Si o No lo consigna).

Carta dirigida al Presidente de CORPOFALCON exponiendo su caso. Indicar Nº Teléfono, dirección, y Firma.

Fotocopia C.I. (Pasaporte si es extranjero) de quien formula la exigencia o petición.

Copia de evidencia en que se fundamenta, confrontados in situ con los originales correspondientes. En caso de no consignarlo,
indicarlo como "pendiente" en cuadricula "NO". Use las líneas inferiores. (11)
1.
 2.

3.

4.
OBSERVACIONES: (12)

Yo, declaro que, al formular la presente exigencia, notificación o petición, junto a la información suministrada y la que pueda recibir al respecto,
no está motivada por razones de perjuicio alguno (Causar daños deliberadamente) directa ni indirectamente contra persona alguna (natural o
jurídica).

DATOS DE QUIEN RECIBE EN LA O.A.C. (14) La Oficina Atención al Ciudadano

DATOS DE QUIEN FORMULA LA EXIGENCIA (13)
dará la debida confidencialidad, tanto al formulante como al contenido de
su información suministrada.
NOMBRE APELLIDO C.I. NOMBRE APELLIDO C.I.

TELEFONO FECHA (D/M/A) CARGO FECHA (D/M/A)

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 Formulario Nº 02 - O.A.C. Planilla para solicitud de ayudas.

N° DE PLANILLA (1):
PLANILLA PARA SOLICITUD DE AYUDAS (N° 02- O.A.C.) FECHA DE EMISION (2):

I.DATOS GENERALES DEL PRESENTANTE

NOMBRES Y APELLIDOS (3): DECUDA DE IDENTIDAD (4): N° DE TELEFONO (5): N° DE CELULAR

RAZÓN SOCIAL (6): (Ente, organismo, organización social comunitaria)

DIRECCION (7): PARROQUIA: MUNICIPIO:

II.DATOS GENERALES DEL BENEFICIARIO DE LA AYUDA SOLICITADA

NOMBRES Y APELLIDOS (8): CEDULA DE IDENTIDAD (9): N° DE TELEFONO (10): N° CELULAR (11):

CORREO ELECTRONICO (12):

RAZÓN SOCIAL (13) :(Solamente organizaciones sin fines de lucro u organización comunitaria).

DIRECCION (14): PARROQUIA MUNICIPIO

CORREO ELECTRÓNICO (15):

III.DATOS DE LA AYUDA SOLICITADA
TIPO DE AYUDA (16) MARQUE "X" ENTRE LOS PARENTESIS, SEGÚN CORRESPONDA
OTRAS ( )
MEDICA ( ) VIVIENDA ( ) ESTUDIOS ( ) TRASLADO ( )
Especifique brevemente en que consiste la ayuda, respondiendo: qué requiere, cantidades requeridas, lugar de adquisición (si aplica). Para qué.

IV.REQUISITOS CONSIGNADOS (17): SI NO

Carta dirigida al Presidente de CORPOFALCON. Con exposición de motivos. Indicar Nº Teléfono y dirección

Fotocopia C.I. del beneficiario.

Original de Informe Médico o presupuesto según corresponda.

Original de presupuesto, según corresponda.

Nota: No se tramitarán facturas pagadas.

DATOS DEL SOLICITANTE (18):

DATOS DE QUIEN RECIBE POR LA O.A.C. (19):
NOMBRE APELLIDO C.I. NOMBRE APELLIDO C.I.

TELEFONO FECHA (D/M/A) CARGO FECHA (D/M/A)

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