FECHA DE INGRESO

FICHA DE DATOS PERSONALES

TRABAJADOR

I. DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DNI. / C.E. PASAPORTE LICENCIA DE CONDUCIR ( ) CATEGORIA

LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO UBIGEO

/ / M( ) F( ) PERÚ ( ) OTRO: …………………………………………………

FECHA DE NACIMIENTO
DÍA / MES / AÑO EDAD SEXO NACIONALIDAD (PAÍS)

ESTADO CIVIL SOLTERO ( ) CASADO ( ) VIUDO ( ) DIVORCIADO ( ) CONVIVIENTE ( )

N°/Mz/Lt INT.
DOMICILIO ACTUAL
(AV. JR. CALLE. PSJE CARRETERA)
REFERENCIA

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

EQUIPO DE PROTECCIÓN DE PERSONAL TALLA UNIFORME TALLA DE CAMISA N° ZAPATO

II. GRADO DE INSTRUCCIÓN: NIVEL EDUCATIVO:

CARGO O PUESTO CONDICIÓN

PROFESIÓN COMPLETA ( ) INCOMPLETA ( )

SIN EDUCACIÓN FORMAL ( ) TITULADO INSTITUTO ( )
EDUCACIÓN TÉCNICA (I/C) ( )
EDUCACIÓN ESPECIAL (I/C) ( ) TITULADO UNIVERSIDAD ( )
EDUCACIÓN UNIVERSITARIA (I/C) ( )
EDUCACIÓN PRIMARIA (I/C) ( ) GRADO DE MAESTRÍA ( )
GRADO DE BACHILLER ( )
EDUCACIÓN SECUNDARIA (I/C) ( ) GRADO DE DOCTOR ( )
CARRERA AÑO DE EGRESO
UNIVERSIDAD PRIVADO ( ) PÚBLICO ( )

III. DATOS PARA VÍNCULO LABORAL

RÉGIMEN PENSIONARIO FECHA INGRESO AFP/ONP: / / CUSPP

SPP INTEGRA ( )
D.L. 19990 – SNP -ONP ( ) CAJA DE PENSIONES POLICIAL ( )
SPP HABITAT ( )
D.L 20530 - SNP ( ) OTROS REGÍMENES PENSIONARIOS ( )
SPP PROFUTURO ( )
CAJA DE PENSIONES MILITAR ( ) SIN RÉGIMEN PENSIONARIO ( )
SPP PRIMA ( )
ESSALUD-AUTOGENERADO ESSALUD VIDA SI ( ) NO ( )

N° DE CUENTA DE ENTIDAD BANCARIA

HABERES (Obligatorio) (Obligatorio)

TELÉFONOS CASA: CORREO ELECTRÓNICO*

(Obligatorio) CELULAR: (Obligatorio)

IMPUESTO A LA RENTA: FECHA DEL PRESENTE EJERCICIO (ADJUNTAR CERTIFICADO)

TOTAL DE INGRESOS AFECTOS AL IMPUESTO A LA RENTA DEL PRESENTE EJERCICIO. S/.
TOTAL DE MONTOS RETENIDOS POR IMPUESTO A LA RENTA DEL PRESENTE EJERCICIO S/.

OTRO EMPLEADOR Tiene otros Ingresos SI ( )

(donde labora a la vez) de Quinta Categoría
NO ( ) RAZÓN SOCIAL RUC EMPRESA
IV. DERECHOHABIENTES

CÓNYUGE / CONCUBINA (O)

SEXO M( ) F( ) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DNI / C.E. PASAPORTE FECHA NACIMIENTO EDAD

LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

ACTIVO: ( )
SITUACIÓN
BAJA POR: Divorcio ( ) Fin de Concubinato ( ) Otro ( ) FECHA: / /

DOMICILIO
DOMICILIO DEL TRABAJADOR ( ) OTRO DOMICILIO ( )
(Lugar donde vive)
(Sólo si marco “Otro DIRECCIÓN N° / INT.
Domicilio”, llenar datos de
domicilio) REFERENCIA
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

HIJO (A)
SEXO M( ) F( ) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

N°
DNI / C.E. PARTIDA NACIMIENTO PASAPORTE FECHA NACIMIENTO EDAD

LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

ACTIVO: ( )
SITUACIÓN
BAJA POR: Hijo mayor de edad ( ) Otro ( ) FECHA: / /
N° DE RESOLUCIÓN DIRECTORAL DE INCAPACIDAD DE HIJO MAYOR DE EDAD

DOMICILIO
DOMICILIO DEL TRABAJADOR ( ) OTRO DOMICILIO ( )
(Lugar donde vive)
(Sólo si marco “Otro DIRECCIÓN N° / INT.
Domicilio”, llenar datos de
domicilio) REFERENCIA
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

HIJO (A)
SEXO M( ) F( ) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

N°
DNI / C.E. PARTIDA NACIMIENTO PASAPORTE FECHA NACIMIENTO EDAD

LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

ACTIVO: ( )
SITUACIÓN
BAJA POR: Hijo mayor de edad ( ) Otro ( ) FECHA: / /
N° DE RESOLUCIÓN DIRECTORAL DE INCAPACIDAD DE HIJO MAYOR DE EDAD

DOMICILIO
DOMICILIO DEL TRABAJADOR ( ) OTRO DOMICILIO ( )
(Lugar donde vive)
(Sólo si marco “Otro DIRECCIÓN N° / INT.
Domicilio”, llenar datos de
domicilio) REFERENCIA
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
 HIJO (A)
SEXO M( ) F( ) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

N°
DNI / C.E. PARTIDA NACIMIENTO PASAPORTE FECHA NACIMIENTO EDAD

LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

ACTIVO: ( )
SITUACIÓN
BAJA POR: Hijo mayor de edad ( ) Otro ( ) FECHA: / /
N° DE RESOLUCIÓN DIRECTORAL DE INCAPACIDAD DE HIJO MAYOR DE EDAD

DOMICILIO
DOMICILIO DEL TRABAJADOR ( ) OTRO DOMICILIO ( )
(Lugar donde vive)
(Sólo si marco “Otro DIRECCIÓN N° / INT.
Domicilio”, llenar datos de
domicilio) REFERENCIA
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

V. CASO DE EMERGENCIA

TIPO DE SANGRE
SOY ALERGICO A LOS
SIGUIENTES MEDICAMENTOS
ANTECEDENTES DE COVID-19 (Marcar con una X) SI TUVE ( ) - NO TUVE ( )
¿CUÁNTO MIDES Y CUÁNTO
(llenar la casilla) MIDO ( ) cm - PESO ( ) Kg
PESAS?
DATOS DE LA PERSONA EN CASO DE EMERGENCIA
NOMBRE DE ESA PERSONA
PARENTESCO
DIRECCIÓN
TELÉFONO FIJO
TELÉFONO CELULAR

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando a la institución en la que laboro a efectuar las
verificaciones que juzgue necesarias; asimismo me comprometo a presentar los documentos que me soliciten.

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FIRMA DEL TRABAJADOR