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FICHA
IMPORTANTE: Los datos suministrados en este documento serán tratados en forma CONFIDENCIAL.
I.- DAT
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
II . - UBICACIÓN FUNCIO
UNIDAD
FECHA DE INGRESO: / /
III .- COMPOSIC
DATOS DE LA FAMILIA
N° NOMBRES Y APELLIDOS
IV.- AS
TIPO : CASA ( ) DPTO ( ) OTROS ( )
TENDENCIA: Propia ( ) alquilada ( )
MATERIAL DE CONSTRUCCION:
Concreto ( ) Noble( ) adobe ( )
CONDICION :
Construido ( ) En construccion ( ) Otros ( )
SERVICIOS CON QUE CUENTA LA VIVIENDA:
Luz ( ) Agua ( ) Desague( )
Número de Personas que habitan la vivienda: ________
SERVICIOS HIGIÈNICOS QUE CUENTA LA VIVIENDA FAMILIAR
Baño propio( ) Compartido ( ) Publico( )
DISTRIBUCION:
Ambientes con que cuenta la vivienda ( )
N° de personas que habitan en la vivienda ( )
N° de camas con que cuentan ( )
V. ASPECTO ECONOM
Quienes aportan al ingreso Familiar :
solo Ud ( ) Ud y conyuge( ) Hijos ( )
Recibe Ud. algún ingreso adicional:
Remesa extranjero ( ) Pensión ( ) Alquiler inmueble ( ) otros ( )
Cuanto es su ingreso económico mensual promedio:
TOTAL
VI .- ASP
Dónde esta asegurado Ud. y su familia:
Essalu ( ) EPS ( ) Rimac ( )
Ha sufrido algún tipo de accidente : Si ( ) No ( )
En caso de ser afirmativa su respuesta responda
Tipo de Accidente : ……………………………………………………………………………….…………..
Diagnóstico Actual: ………………...…………………..…………………………………………………..
Comentarios :…..……………………………..…………………………………………………………….
VII .- ASPEC
Que deportes practica:….............................................................................................
Voley ( ) Futbol ( ) Tenis ( )
Hobbies y intereses:…................................................................................................
OBSERVACION
Anote cualquier observación que crea conveniente acerca de cualquier punto, haciendo referencia al mis
….................................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................
DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERDADEROS
/ /
FECHA FIRMA
DNI: …
FICHA SOCIAL
mento serán tratados en forma CONFIDENCIAL.
OFICINA O DEPARTAMENTO:
JEFE INMEDIATO :
TIEMPO TRABAJANDO:
CARGO:
tros ( )
AMILIAR
letrina ( )
V. ASPECTO ECONOMICO
Cuentan con algún negocio Independiente :
Otros ( ) Tienda( ) Transporte( ) Clinica ( )
Indique Ud. aproximado de principales egresos en el hogar:
Alimentación : S/. ………………. Educación S/. ………….. Salud S/. …………
Costo Vivienda : S/……………… Luz, agua, telf S/. …………. Otros S/. ………..
TOTAL DE EGRESOS
VI .- ASPECTOS DE SALUD
Ud y/o su familia sufre algún tipo de enfermedad crónica: Si ( ) No ( )
Pasifico ( ) Otros ( ) Precisar:......................................................................................................................................
o ( ) Actualmente Ud. y/o su familia se encuentra en tratamiento médico:
Si ( ) No ( ) Mencione…………………………………………………........................................
………………….………….. Ud. o algún miembro de su familia padece de alguna incapacidad:
…………………………….. Si ( ) No ( ) Mencione…….…………………………………….............................................
……………………………………………. Comentarios :………………………………………………………………………
VII .- ASPECTOS RECREATIVOS
...................................... Actividad de realiza en sus dias libres:….....................................................................................
Otros ( ) Trabajo en otra institucion ( ) Deporte ( ) Otros ( )
..................................... Pertence a algun club ,grupo religios o agrupacion politico:…...................................................
............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
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FIRMA DEL TRABAJADOR
DNI: ………………………..
Nro DNI:
DIVORCIADO(a) ( )
DISTRITO
REFERENCIA
E-MAIL :
OCUPACION N° DNI
( )
Farmacia ( ) Otros ( )
) No ( )
........................................................
co:
....................................................................
d:
..................................................................
...................................................................................
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HUELLA DIGITAL