Nº DE CONTROL

BOLETA CENSAL GESTION: 2018

I. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

NACIONALIDAD: GENERO: M F

Boliviano

CEDULA DE IDENTIDAD EXPEDIDO EN LIBRETA MILITAR

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR EDAD ESTADO CIVIL CORREO ELECTRONICO

XXXXXXX@XXXXX
DIA MES AÑO DPTO./PAIS AÑOS

DIRECCION DOMICILIO:
TELEFONO CELULAR:

ZONA CALLE NUMERO

II. DATOS LABORALES

PROFESION ITEM / CONTRATO NIT

REGISTRO PROFESIONAL COLEGIO PROFESIONAL

CARGO UNIDAD FUNCIONAL HABER BASICO FECHA DE INGRESO

III. INFORMACION SOCIAL

ENTE GESTOR DE SALUD MATRICULA DE SEGURO DE SALUD ADMINISTRADORA DE PENSIONES NUA

TIPO DE SANGRE MEDICAMENTOS A LOS QUE ES ALERGICO

ENFERMEDADES TRATAMIENTO

EN CASO DE EMERGENCIA:

NOMBRE TELEFONO DOMICILIO TELEFONO OFICINA CELULA DIRECCION DOMICILIO

R

IV. FORMACION ACADEMICA

 FORMACION BASICA

NIVEL PRIMARIO:

CURSO UNIDAD EDUCATIVA AÑO

NIVEL SECUNDARIO:

CURSO UNIDAD EDUCATIVA AÑO

FORMACION SUPERIOR (Codigo: 1 Titulado; 2 Egresado; 3 En Carrera)

GRADO ACADEMICO CARRERA CENTRO FECHA DE INGRESO DPTOI. / PAIS COD.
EDUCATIVO

TECNICO (1 AÑO)

TECNICO MEDIO (2)

TECNICO SUPERIOR (3)

LICENCIATURA

DIPLOMADO

ESPECIALIDAD

MAESTRIA

DOCTORADO

OTROS CURSOS

 IDIOMA (DEBE SEÑALAR ALGUN IDIOMA NATIVO)

IDIOMA LECTURA ESCRITURA CONVERSACION NIVEL: AVANZADO/BASICO

CASTELLANO

 OTROS CURSOS RELACIONADOS CON EL PARENTESCO

NOMBRE DEL CURSO INSTITUCION DURACION DE HORAS AÑO

V. EXPERIENCIA LABORAL

PUESTO ENTIDAD FECHA DE INGRESO FECHA DE SALIDA SECTOR

MES/AÑO MES/AÑO PUBLICO/
PRIVADO
 VI. GRUPO FAMILIAR (debe ingresar en el siguiente orden según corresponda: Conyugue, hijos, padre, Madre y hermanos (as)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES PARENTESCO LUGAR DE TRAJO

VII. DECLARACION JURADA

Declaro, que toda información proporcionada es fidedigna, constituyéndose en Declaración Jurada, la misma ser verificada en cualquier momento. En
caso de modificaciones, me comprometo a efectuar a la brevedad posible la actualización de datos respectivos.

FECHA:

Aclaración de Firma
N° C.I. Identidad
 DECLARCION JURADA DE IMCOPATIBILIDAD
DE DOBLE PERCEPCION

En atención a lo establecido en el Artículo 6, parágrafo I, de la Ley 856 de 28 de noviembre de 2016 “Ley del Presupuesto General del
Estado Gestión 2017”, y Artículo 25, parágrafo I y II del Decreto Supremo Nª 3034 de 28 de diciembre de 2016, que tiene por objeto
Reglamentar la aplicación de la Ley 856, mismo que establece textualmente:

ARTÍCULO 25.- (DOBLE PERCEPCIÓN). I. Independientemente de la fuente de financiamiento, tipo de contrato y modalidad de pago, se
prohíbe la doble percepción de remuneraciones por concepto de ingresos como servidor público o consultor de línea y simultáneamente
percibir renta como titular del Sistema de Reparto, dietas, honorarios por servicios de consultoría de línea o producto, u otros pagos por
prestación de servicios con cargo a recursos públicos.
II. Las entidades públicas a fin de evitar la doble percepción con recursos públicos, deberán contar con una nota escrita de sus servidores y
consultores de línea, que certifique la no percepción de otras remuneraciones con recursos públicos, la misma que tendrá carácter de
Declaración Jurada, con excepción de los permitidos por Ley. En caso que el Ministerio de Economía y Finanzas Públicas identifique doble
percepción y notifique a las entidades, las mismas deberán tomar acciones para evitar la doble percepción.

El Personal del Servicio Departamental del Salud – SEDES TARIJA dependiente del Gobierno Autónomo Departamental de Tarija
tiene la obligación de llenar el presente formulario previo ejercicio del cargo y /o función dentro de la Institución, el cual tendrá el
valor de Declaración Jurada.

DATOS GENERALES:

NOMBRE Y APELIDO N° C.I. (Exp.) LUGAR DE TRABAJO HABER BASICO (Bs.)

Ejercer más de una actividad remunerada en la administración pública:

Percibe Usted más de una remuneración por concepto de ingresos como servidor público, consultor de línea, Consultor por producto,
renta del Reparto o compensación de cotizaciones mensual, dietas u otros pagos por prestación de servicios con cargo a recursos
públicos.

SI NO X

En caso de ser afirmativa su respuesta, rige la Información requerida de acuerdo al siguiente cuadro:

N° ENTIDAD PUBLICA TIPO DE REMUNERACION MONTO PERCIBIDO (Bs.)

Declaro que toda la información proporcionada es fidedigna, pudiendo la Institución verificar la misma en cualquier momento. En caso
de modificaciones, me comprometo a actualizar los datos a la brevedad.

Fecha de Entrega: / /2018 Recepción SEDES TARIJA: / /2018

FIRMA DEL DECLARANTE:

 FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA DE
AUTENTICIDAD DE LA DOCUMENTACIÓN
PRESENTADA PARA EL FILE PERSONAL
Declaro de manera voluntaria que la documentación presentada para la elaboración del file personal es copia fiel del
original y su contenido responde a la verdad, no teniendo ninguna alteración de forma ni de fondo.

Dicha documentación consiste en:

 Curriculum Vitae debidamente documentado y actualizado

 Fotocopia de cédula de identidad.
 Fotocopia del certificado de Nacimiento.
 Fotocopia del certificado de Matrimonio (si corresponde)
 Fotocopia de libreta de servicio militar (si corresponde)
 Otros documentos presentados y exigidos de acuerdo a la partida Presupuestaria al que pertenezca.

La presente Declaración Jurada, en caso de evidenciarse documentación falsa o alterada en su contenido, servirá de
prueba pre constituida para el inicio de las acciones legales que correspondan.

NOMBRE Y APELIDO N° C.I. (Exp.) FIRMA

FECHA:

2018
Día mes año