Formulario Código

FOR-SIGSA-22
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REGISTRO DIARIO DE ODONTOLOGÍA 2.1
Vigente a partir de:
12/1/2016

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la Información: Cargo: Firma: Mes: Año:

8/ Profesión u oficio o condición

4/ Fecha de 15/ CPO Tratamiento
Residencia Referencia Motivo de consulta y/o clasificación Tratamiento y/o medicamento formulado

12/ Semana de Gestación

nacimiento o edad (únicamente en niños de 12 años) Efectuado

3/ Comunidad lingüística

6/ Orientaciòn Sexual

9/ Agrícola Migrante

11/ Emabarazada?
5/ Discapacidad

7/ Escolaridad

10/ Consulta

No. de Tratamientods
2/ Pueblo
1/ Sexo
CUI

16/ Descripción
No. de Orden No. Historia clínica Nombres y apellidos del paciente Código Único de Identificación

13/ Viene
Mes (es)

14/ Fue
Año (s)
Día (s)
Descripción de Código
Comunidad y/o dirección exacta Municipio Referido a C P O + c e o Total Descripción Presentación Cantidad Recetada
diagnóstico/control CIE-10

CPO'S

NÚMERO DE PACIENTES A QUIENES SE LES REALIZÓ CPO

INDICE CPO (Sumatoria de CPO´s dividido el número de pacientes a

quienes se les realizó el examen)

1/ Sexo: 2/ Pueblo: 3/ Comunidad lingüística: Si es pueblo 2 (Maya): 4/ Fecha de nacimiento o edad 5/ Discapacidad: 6/ Orientación Sexual 7/ Escolaridad: 8/ Profesión u oficio o condición: 9/ Agrícola Migrante: 10/ Consulta: Referencia: 15/ CPO 16/ Descripción del Tratamiento
M = Masculino 1 Mestizo, Ladino 1. Achi´ 10 Kaqchikel 19 Sipakapensa Fecha de nacimiento: 0. No aplica 0 No aplica 0. No aplica 0 No aplica Si es trabajador agrícola 1 Primera consulta (paciente que asiste a consulta por primera vez al servicio por una enfermedad) 13/ Viene: C: Piezas Permanentes Cariadas 0 No aplica 8 Pulpotomía
migrante marque con una "X". 2 Reconsulta (paciente que asiste al servicio por seguimiento por una enfermedad)
F= Femenino 2 Maya 2 Akateka 11 K´iche´ 20 Tektiteka Registre la fecha de nacimiento en formato dd/mm/aaaa. 1 Física 1 Heterosexual 1 Pre Primaria 1 Ama de Casa 0 No aplica P: Piezas Permanentes Perdidas 1 Exodoncia 9 TCR
3 Garífuna 3 Awakateka 12 Mam 21 Tz’utujil Edad: 2 Mental 2 Bisexual 2 Primaria 2 Mujer Trabajadora Sexual 3 Emergencia (paciente que asiste al servicio por urgencia médica) 1 Viene Referido O: Piezas Permanentes Obturadas 2 Periodoncia 10 Obturación PRAT
4 Xinca 4 Ch’orti’ 13 Mopan 22 Uspanteka Estas casillas son excluyentes: 3 Visual 3 Homosexual 3 Básicos 3 Hombre trabajador sexual 2 Viene Contra Referido c: Piezas Primarias Cariadas 3 Obturación de Amalgama 11 Cirugía Mayor
5 Otros 5 Chalchiteka 14 Poqomam 23 No indica Si el fallecido era menor de un mes, anotar la edad en días. 4 Auditiva 4 Trans 4 Diversificado 4 Persona Privada de Libertad 11/ Embarazada? 12/ Semana de Gestación: e: Piezas Primarias Indicadas para Extracción 4 Oburación de Resina Compuesta 12 Cirugía Menor
6 No indica 6 Chuj 15 Pocomchi’ Si el fallecido era menor de un año, anotar la edad en meses. 5 Otro 5 Otro 5 Universidad 5 Joven en riesgo social Si la paciente está embarazada Escriba el número de semana 14/ Fue: o: Piezas Primarias Obturadas 5 Obturación Temporal 13 Coronas de acero
Si el fallecido era mayor de un año, anotar la edad en años. marque con una "X". gestacional (1, 2, 3, 4, ...… 42).
7 Itza’ 16 Q’anjob’al 6 Ninguno 6 Uniformados 0 No aplica Total: Sumatoria de C+P+O+c+e+o 6 Sellante de Fosas y Fisuras 14 Otros
8 Ixil 17 Q'eqchi' 7 Otro 7 Migrantes 1 Fue Referido 7 Sellante de Fosas y Fisuras PRAT
9 Jakalteka 18 Sakapulteka 8 Otros 2 Fue Contra Referido