Salud Integral de la Mujer Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ

Módulo: Obstetricia

ANEMIA EN LA EMBARAZADA

La anemia es la alteración hematológica que más se diagnostica durante el embarazo, ya que, en

esta etapa, el volumen corporal total materno presenta un cambio al expandirse para lograr la
adecuada perfusión feto placentaria y prepararse para amortiguar las pérdidas durante el parto.

DEFINICIÓN

La anemia es una alteración en la sangre, caracterizada por la disminución de la concentración de

la Hb, el hematocrito o el número total de eritrocitos. La OMS considera anemia en el embarazo
cuando se presentan valores de Hb inferiores a 11 g/dL y el hematocrito inferior a 33%.

De acuerdo a los niveles de Hb, la clasifica en:

 anemia leve (Hb de 10 a 10,9 g/dl);

 anemia moderada (Hb de 7 a 9,9 g/dl) y
 anemia grave (Hb menos de 7 g/dl).

Las complicaciones de la anemia en el embarazo se encuentran dadas por la disminución en la

capacidad de transportar oxígeno, la cual tiene gran importancia durante el período gestacional,
dado que el feto es dependiente del transporte de oxígeno para suplir sus necesidades. Los
Centros de Prevención y Control de Enfermedades de Estados Unidos definen a la anemia como el
valor menor al percentil 50 de Hb y hematocrito de una población sana durante el embarazo, que
equivalen a definir a la anemia gestacional como un nivel de Hb ≤11 g/dl o hematocrito menor del
33%, en el primer o tercer trimestre, o un nivel de Hb menor de 10,5 g/dl o hematocrito menor de
32% en el segundo trimestre.

REQUERIMIENTOS DE HIERRO Y PÉRDIDAS DURANTE EL EMBARAZO:

1er trimestre Pérdidas basales (0.8 mg/día) +

1 mg/día: necesidades fetales y
eritrocitarias mínimas (+/– 30 a 40mg)
2do trimestre Pérdidas básales (0.8 mg/día) + 5
mg/día: necesidades eritrocitarias
(330mg) +necesidades fetales
(115mg)
3er trimestre Pérdidas basales (0.8 mg/día) +5
mg/día: necesidades eritrocitarias
(150mg) +necesidades fetales
(223mg)

1
Salud Integral de la Mujer Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ
Módulo: Obstetricia

FACTORES DE RIESGO

Grupos con mayor riesgo de deficiencia de hierro como el caso de las donantes de sangre,
vegetarianas, dieta pobre en alimentos ricos en hierro (carne, cereales enriquecidos, frijoles,
lentejas, pavo y mariscos), embarazo múltiple, falta de suplementos multivitamínicos, dieta pobre
en alimentos que ayudan a la absorción del hierro (brócoli, fresas, jugo de naranja, pimientos y
uvas), dieta rica en fósforo o con bajo nivel de proteínas, o dieta rica en alimentos que disminuyen
la absorción de hierro (café, espinacas, productos de soya y té), enfermedades gastrointestinales
que afectan la absorción, periodos intergenésicos cortos, malos hábitos alimentarios y pérdidas
sanguíneas, también se encuentran inmigrantes, multíparas, nivel socioeconómico bajo y control
prenatal inadecuado. Sobresalen además factores que afectan la absorción de hierro como cirugía
bariátrica, ingesta de antiácidos y deficiencia de micronutrientes como vitamina A, vitamina C, zinc
y cobre.

FISIOPATOLOGÍA

En las gestantes las anemias suelen ser la ferropénica (deficiencia de hierro), megaloblástica
(deficiencia de folatos) y de células falciformes.

En la gestación, las necesidades de hierro se aumentan como consecuencia de las pérdidas

basales, del aumento de la masa eritrocitaria y del crecimiento del feto, la placenta y los tejidos
maternos asociados, por lo que las alteraciones hematológicas que se producen en esta etapa se
deben a la necesidad de aumentar la circulación y al aumento de los requerimientos de hierro, ya
que se produce una expansión del volumen sanguíneo hasta en un 50% y un aumento en la masa
eritrocitaria en un 25%; no obstante, como el aumento de la masa eritrocitaria no compensa el
considerable aumento del volumen plasmático, los valores de la Hb y del hematocrito suelen ser
mucho más bajos; todo esto lleva a que los requerimientos de hierro aumenten tres veces, de 15 a
30 mg diarios. A medida que avanza el embarazo ocurre un incremento de la masa eritrocitaria y
del volumen plasmático, siendo este último mayor, por lo que se produce la hemodilución
fisiológica y la consecuente anemia gestacional.

Es así como la causa más frecuente de anemia gestacional es el déficit hierro y la pérdida de
sangre, aunque en pequeña proporción es por déficit de folato o vitamina B12, hemoglobinopatías
o anemia hemolítica; también puede coexistir un desorden en la medula ósea, déficit hormonal,
infecciones o enfermedades crónicas que reduzcan la producción eritrocitaria.

La ferritina es el biomarcador de las reservas de hierro movilizables así en la mujer no gestante,

una ferritina de 1 μg/L corresponde de 7 a 8 g de hierro movilizable, cifras menores de 30 μg/L
indican estado de hierro disminuido, menor de 15μg/L supone depleción de hierro y menor de 12
μg /L se asocia con anemia ferropénica. Una saturación de transferrina menor del 15% indica
suplemento insuficiente de hierro a la serie eritroide y a los tejidos. En el embarazo,
concentraciones medias de ferritina inferiores de 15 ng/dl son indicativas de ferropenia en
cualquier periodo del embarazo.

2
Salud Integral de la Mujer Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ
Módulo: Obstetricia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas de la anemia en el embarazo dependen de la rapidez con la que se

instaure, de la gravedad de la misma, de la coexistencia de enfermedades crónicas, de la edad de
la paciente y de su estado nutricional.

Generales Cardiopulmonares Neurológicas Dermatológicas

Adinamia Disnea Acúfenos Intolerancia al frío
Anorexia Edema Cambios de carácter Palidez generalizada
Astenia Hipotensión Cefalea recurrente Uñas quebradizas
Depresión posparto Palpitaciones Disminución de la
sensibilidad
Deseo sexual Taquicardia Irritabilidad
hipoactivo
Fatiga fácil Taquipnea Lipotomia
Glositis atrófica Perdida de la
concentración mental
Pica Pobre rendimiento
laboral
Queilosis angular Somnolencia
Sequedad bucal

DIAGNÓSTICO

El examen inicial para el diagnóstico de anemia gestacional incluye valoraciones de Hb,

hematocrito y los índices eritrocitarios como Volumen Corpuscular Medio (VCM), Hb corpuscular
media, concentración de Hb corpuscular media, frotis de sangre periférica y la medición de la
concentración sérica de hierro o concentración sérica de ferritina.

La presencia de Hb baja en combinación de un bajo nivel de ferritina menor de 15 mg/L, se

considera diagnóstico de deficiencia de hierro en el embarazo. Las pacientes pueden estar
sintomáticas, presentando síntomas como debilidad, fatiga, palidez, disnea, palpitaciones y
taquicardia.

En casos graves, puede ocurrir empeoramiento de los síntomas y cefalea severa, lipotimia,
parestesias y anorexia. Si los niveles de ferritina son normales, pero hay presencia de hipocromía,
microcitosis, o reducción del VCM se orienta hacia el diagnóstico de anemia por deficiencia de
hierro. La proteína C reactiva es una medida alternativa de la inflamación, un nivel de ferritina
normal o elevada con proteína C reactiva normal debe hacer pensar en otras causas de anemia,
tales como hemoglobinopatías.

Los índices diagnósticos de anemia ferropénica son hematocrito menor de 33%, VCM menor de 79
fL (femtolitros) o concentración sérica de ferritina inferior a 20 ng/ml y un valor de transferrina
menor de 25%, porcentaje de fijación de hierro mayor a 380 µg/100 ml o índice de saturación
menor a 20%.

3
Salud Integral de la Mujer Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ
Módulo: Obstetricia

La anemia megaloblástica es el resultado de un trastorno madurativo de los precursores eritroides

y mieloides, que genera una hematopoyesis ineficaz y cuyas causas más frecuentes son el déficit
de cobalamina (vitamina B12) y ácido fólico; durante el embarazo es casi siempre el resultado de
la deficiencia de ácido fólico. Esta anemia se caracteriza por neutrófilos hipersegmentados y
eritrocitos macrocíticos y ovalocitos que sugieren el diagnóstico, que puede ser confirmado por la
medición de folato sérico intraeritrocitario.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo se logra a través de los

suplementos dietéticos y en las gestantes con anemia leve a moderada, es relevante la
suplementación oportuna con hierro y folato, a fin de prevenir la evolución a una anemia más
grave. La American Congress of Obstetricians and Gynecologists recomienda actualmente de 160 a
200 mg/día de hierro ferroso elemental. La práctica aceptada actualmente para la prevención de
la deficiencia de hierro durante el embarazo es de 30 mg/día de hierro ferroso elemental, por lo
general en forma de un complejo multivitamínico que contenga hierro.

Las pacientes con anemia leve (nivel de Hb, 9.0-10.5g/dl) deben recibir suplementación con hierro
por vía oral de 160 a 200 mg de hierro elemental al día, con lo cual se espera un aumento de Hb
de 1 g/dl después de 14 días de terapia, debido a que en el tracto gastrointestinal se limita la
capacidad de absorción de hierro, dado que sólo alrededor de 2 a 3 mg de hierro elemental se
absorben; por lo que la mayor parte de hierro por vía oral consumida, fluye intacto a través del
tracto digestivo; frecuentemente, se recomienda sulfato ferroso, pero dicho compuesto genera
malestar gastrointestinal, mucho más que otros como gluconato ferroso, el cual se prefiere como
manejo inicial ya que el ácido ascórbico facilita su absorción. El complejo hierro polisacárido es
una de las formas más recientes de suplemento que difiere de las sales ferrosas, forman complejos
entre sus grupos polares de oxígeno y átomos de hierro que permanecen en un amplio rango de
pH y es mejor tolerado que las sales. Sin embargo, existen ciertas condiciones en pacientes que
requieren una rápida reposición de sus reservas férricas, por lo que lo ideal es realizarlo por vía
parenteral, la cual no está exenta de presentar riesgo de anafilaxia o poca efectividad en pacientes
con pobres accesos venosos.

El hierro parenteral puede ser administrado en el segundo o tercer trimestre para las pacientes
que tienen: a) anemia de moderada a severa (hemoglobina <9g/dl); b) intolerancia al hierro oral;
c) pacientes que no responden adecuadamente a la terapia oral (OMS).

Preparaciones de hierro parenteral disponibles:

 Hierro dextrano: se recomienda abstener su uso durante el primer trimestre de embarazo,

pero es seguro en el último trimestre y durante la lactancia.
 Gluconatoférrico de sodio: para tratar la anemia ferropénica.
 Hierro sacarosa: en aquellas pacientes cuyas situaciones clínicas el hierro oral resulta
ineficaz, insuficiente o contraindicado.
 Ferumoxytol: Uso limitado a pacientes en diálisis.

4
Salud Integral de la Mujer Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ
Módulo: Obstetricia

La administración de eritropoyetina humana recombinante, en combinación con hierro por vía

parenteral, puede ser un tratamiento alternativo para las mujeres embarazadas con anemia, que
son refractarias a terapia con hierro oral.

El ácido fólico se encuentra en casi todas las vitaminas prenatales disponibles en el mercado en
dosis de 0,8 mg y 1,0 mg, 2 veces al día, que debe ser suficiente para tratar la deficiencia de ácido
fólico en el embarazo.

La evidencia sugiere que la incidencia de defectos del tubo neural se puede reducir de manera
significativa por la suplementación con ácido fólico antes de la concepción y durante las primeras
semanas de embarazo.

AMENAZA DE PP

Es la presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada Inicio de trabajo de parto:
10 minutos, de 25-30 segundos de duración palpatoria, que se Contracciones con frecuencia de 3
mantienen durante un lapso de 60 minutos, con borramiento del cuello cada 10 minutos, borramiento < o =
uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm, entre del 50% y dilatación < o = de 4cm.
las 22 y 36,6 semanas de gestación.

Se realizará:

 Anamnesis e historia clínica: para determinar presencia de factores de riesgo para

prematurez, detallar tiempo transcurrido y circunstancias de inicio de la sintomatología,
presencia de secreciones vaginales y/o pérdida de líquido amniótico.

 Examen clínico general: TA, temperatura, frecuencia cardíaca, Estado general y nutricional,
signos y síntomas asociados (disuria, polaquiuria, PPRB, etc.).

 Examen obstétrico: tono uterino, contractilidad, presentación fetal, auscultación fetal.

Examen genital completo: especuloscopía para visualizar cuello y observar la presencia o
no de líquido amniótico a fin de descartar rotura prematura de membranas (RPM). En caso
de dudas, se procederá a la toma de material de fondos de saco vaginal o cervical sobre
portaobjetos para realizar Prueba de Cristalización y pH. Eventualmente, evaluación
ecográfica del volumen de LA. Se ubicará a la paciente en reposo, preferentemente en
decúbito lateral en ambiente aislado y tranquilo.

 Estudios complementarios: hemograma, glucemia al acecho (aunque no se encuentre en

ayunas), sedimento urinario, toma de material para urocultivo (remitir a la brevedad para
bacteriología) y 2 tomas simultáneas para hemocultivo en caso de presentar fiebre de ≥
38°C (1 de cada brazo, según técnica). Con glucemia normal, reiterar determinación en 12
h. En pacientes diabéticas, c/2 hs. Ecografía obstétrica: edad gestacional, volumen de LA,
ubicación fetal, movimientos corporales y respiratorios, ubicación y grado de madurez
placentaria. Monitoreo fetal electrónico: en embarazos ≥32 semanas.

5
Salud Integral de la Mujer Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ
Módulo: Obstetricia

 Evaluación de salud fetal: TA horario. Temperatura axilar horaria. Contractilidad y tono

uterinos horarios. Frecuencia cardíaca materna cada 20 minutos. Frecuencia cardíaca fetal
cada 20 minutos. Constatar posibles pérdidas por genitales externos: sangre (descartar
desprendimiento placentario), líquido amniótico (RPM). Control estricto del ingreso
hídrico y fluidos endovenosos administrados, prevenir sobrecargas.

 Notificación al Servicio de Neonatología.

 Comunicación con la mujer y su familia.

 Reposo en cama.

USO DE GLUCOCORTICOIDES PARA LA MADURACIÓN PULMONAR FETAL

Reducen la morbimortalidad neonatal por síndrome de distrés respiratorio (SDR), hemorragia

intraventricular, enterocolitis necrotizante, ductus arterioso patente, displasia broncopulmonar y
muerte neonatal.

Se debe ofrecer un ciclo único de corticosteroides antenatales entre las 24 y 34 semanas de

gestación para las mujeres que están en riesgo de parto pretérmino.

Dosis y vía de administración de los glucocorticoides

Se recomienda, como droga de 1a elección:

 betametasona: ampolla de 12 mg (6 mg fosfato y 6 mg acetato) i.m. c/24 h dos dosis

(total: 24 mg).

Como esquema alternativo, es posible usar:

 dexametasona, 6 mg (vía i.m.) cada 12 horas, por 4 dosis.

TERAPIA TOCOLÍTICA

La principal indicación del tratamiento tocolítico para las mujeres que están en amenaza de PP es
posponer el nacimiento, por lo menos, en 48 horas, para permitir el efecto óptimo de los
glucocorticoides antenatales que disminuyen la morbilidad y mortalidad de los recién nacidos
prematuros.

De ser necesario, también se facilitará el traslado de la embarazada a un hospital, que cuente con
Unidad de Cuidados Neonatales con el nivel de complejidad adecuado.

Los tocolíticos de primera línea son: los agentes betamiméticos y el antagonista selectivo del
receptor de oxitocina: atosibán. Dentro de los agentes betamiméticos, se prefiere la
hexoprenalina, por tener acción preponderante sobre receptores β2, a diferencia de los otros
fármacos de este grupo, como la isoxuprina, con mayor efecto β1.

6
Salud Integral de la Mujer Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ
Módulo: Obstetricia

En caso de no lograrse la inhibición de la contractilidad, se recomienda considerar como droga de

segunda elección la indometacina, teniendo en cuenta sus contraindicaciones basadas en la edad
gestacional.

 Hexoprenalina: 0,075 microgramos por minuto: 4 ampollas de 5 ml (cada una contiene 25

mcg) diluidas en 500 ml de solución de Dextrosa al 5% o solución fisiológica (100 mcg/500
ml) a una dosis de 0,075 mcg/min = 7 gotas por minuto. Podrá aumentarse, según
respuesta, hasta dosis máxima de 0,3 mcg/min (30 gotas por minuto). Se recomienda
administración con bomba de infusión, para mayor garantía de seguridad, a 21 gotas/
minuto al inicio. Esta infusión se prolongará un máximo de 12 a 24 horas.
 Isoxuprina: 100 a 400 microgramos por minuto: 10 ampollas de 2 ml (cada una contiene
10 mg) diluidas en 500 cc de solución de dextrosa al 5% o solución fisiológica, a goteo
endovenoso inicial de 10 gotas/minuto equivalentes a 100 microgramos. Podrá
aumentarse hasta dosis máxima de 40 gotas/minuto (400 mcgr/min) Se recomienda
administración con bomba de infusión, para mayor garantía de seguridad, a 21 gotas por
minuto inicial. Esta infusión se prolongará un máximo de 12 a 24 horas.

Contraindicaciones para inhibir un trabajo de PP

 Muerte fetal intrauterina.

 Anomalía fetal incompatible con la vida.
 Evidencia de compromiso fetal.
 Restricción severa del crecimiento intrauterino.
 Corioamnionitis.
 Preeclampsia severa o eclampsia.
 Hemorragia severa materna/desprendimiento de placenta.
 Trabajo de parto.
 Contraindicaciones maternas a la tocólisis.

NEUROPROTECCIÓN FETAL: SULFATO DE MAGNESIO ANTENATAL

La PC (Parálisis Cerebral) tiene una prevalencia de 2 a 2,5 casos en mil nacidos vivos. Es la causa
más frecuente de discapacidad motora grave en la niñez, por lo que cualquier tratamiento que
reduzca su prevalencia tendrá un efecto significativo sobre las deficiencias neurológicas y
discapacidades en los prematuros sobrevivientes.

La incidencia de PC decrece a medida que aumenta la edad gestacional. La evidencia actual

confirma que la administración antenatal de sulfato de Mg (SM) en mujeres en riesgo inminente
de PP resulta una intervención segura y de costo-beneficio.

El número necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de muerte o PC en los niños es de 50
embarazadas.

El SM se ha asociado con varias acciones beneficiosas, una de las más importantes es la de

proteger al cerebro en desarrollo del daño a las neuronas, causado por los efectos de toxicidad
excitatoria del glutamato, el principal aminoácido neurotransmisor excitatorio.

7
Salud Integral de la Mujer Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ
Módulo: Obstetricia

Se ha establecido que el SM administrado a mujeres embarazadas poco antes del parto reduce el
riesgo de PC y protege la función motora gruesa en los niños nacidos prematuramente. Además,
los efectos de su utilización pueden ser mayores a menor edad gestacional y no se observaron
asociaciones con resultados desfavorables a largo plazo maternos o fetales.

Esquema de tratamiento

Dosis de ataque: 5 g i.v. en bolo lento (4 ampollas de 5 ml o 2 ampollas de 10 ml al 25%) en 100

cm3 de solución dextrosa al 5%, para pasar en 30 minutos.

Dosis de mantenimiento: 1 g/h hasta el nacimiento. Continuar con un goteo de 20 g de SM (16

ampollas de 5 ml u 8 ampollas de 10 ml al 25%) en 500 cm3 de solución dextrosa al 5%, a 7 gotas
por minuto, si bien por razones de seguridad, se recomienda el uso de bomba de infusión
continua, a 21 microgotas por minuto (1 gramo/hora).

Debe realizarse control clínico estricto, teniendo en cuenta una posible intoxicación, garantizando
la presencia de:

 Reflejo rotuliano.
 Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones/minuto.
 Diuresis mayor a 100 ml/h.

PROFILAXIS PARA INFECCIÓN POR ESTREPTOCOCO Β-HEMOLÍTICO GRUPO B (EGB)

Entre el 12% y el 14% de la población de embarazadas en la Argentina es portadora del

Estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) en el tracto genital o gastrointestinal inferior.
La sepsis neonatal por EGB es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en RN
de término y pretérmino. Su elevada mortalidad (10%-20%) ha impulsado a organismos de salud
pública a proponer diversas estrategias de prevención. La más reciente sugiere que debe
administrarse profilaxis antibiótica con penicilina o ampicilina intravenosa en las siguientes
circunstancias:

 Trabajo de PP.
 Fiebre (temp. axilar >38 °C) durante el trabajo de parto.
 Rotura prematura de membranas de igual o mayor a 18 horas.
 Bacteriuria positiva para EGB en el embarazo en curso.
 Antecedente de hijo anterior con sepsis neonatal por EGB.

Las mujeres tratadas por APP (Amenaza de Parto Pretérmino) deben ser evaluadas durante su
internación (cultivo perianal y de introito vaginal) y si resultan portadoras, deberán recibir
tratamiento profiláctico durante el trabajo de parto.

Se recomienda la profilaxis antibiótica intraparto para la sepsis neonatal por Estreptococo del
grupo B.

8
Salud Integral de la Mujer Merchenco, Tatiana Nerea ꭥ
Módulo: Obstetricia

Esquemas antibióticos recomendados:

 Penicilina G: 5.000.000 U i.v.; luego 2.500.000 U i.v. cada 4 h hasta el parto.

Alternativa:

 Ampicilina: 2 g i.v.; luego 1 g i.v. cada 4h hasta el parto.

En caso de alergia a la penicilina:

 Clindamicina: 900 mg i.v. cada 8 h o eritromicina: 500 mg i.v. cada 6 h hasta el parto.