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Gobierno del Estado Lara Gobierno del Estado Lara

Ministerio del Poder Popular Ministerio del Poder Popular


para la Salud para la Salud
Medicina General Medicina General

PACIENTE: Fecha: PACIENTE: Fecha:


EDAD: EDAD:
CÉDULA: CÉDULA:

Rp. Ind.
Datos del Médico Datos del Médico
___________________ ______________________

Firma Firma
Gobierno del Estado Lara
Ministerio del Poder Popular
para la Salud

Fecha:
PACIENTE:
EDAD:
CÉDULA:

RÉCIPE:

INDICACIONES:

CONTROL:

Gobierno del Estado Lara


Ministerio del Poder Popular
para la Salud

Fecha:
Paciente:
Edad:
Cédula:

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