ATENCIÓN DE

Nombre del paciente:

PACIENTES: Edad:

Fecha: Hora: Lugar del incidente :

S: ZONAS LESIONADAS Y/O AFECTADAS:

T/A F.R
Deformidades D
F.C SpO2% Contusiones C
Abrasiones A
Temp. Glicemia
Capilar Penetraciones P
Quemaduras Q
S: __________________________________________________________ Laceraciones L

____________________________________________________________ Avulsiones / Amputaciones AB

Edema E
____________________________________________________________ Crepitación CR

A: __________________________________________________________ Enfisema subcutáneo EN

Dolor / Hiperestesia DO
M: __________________________________________________________ Parestesia PA

P: __________________________________________________________ Alteración a la movilidad AL

Parálisis PR
L: __________________________________________________________ Movimientos paradójicos MP

E: __________________________________________________________

O:__________________________________________________________ Dx. __________________________________________________________________

P: __________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Q: __________________________________________________________ Tx. ___________________________________________________________________

R: __________________________________________________________ ______________________________________________________________________

S:__________________________________________________________ _______________________________________________________________________
 NOMBRE, CARGO Y FIRMA DE QUIEN ATENDIÓ

OBSERVACIONES: _______________________________________________

____________________________________________________________ __________________________________________________________

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____________________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA PERSONAL DE RH DE ENTERADO

MATERIAL Y EQUIPO OCUPADO: _____________________________________ _________________________________________________________

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EVIDENCIA FOTOGRÁFICA:
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CONSENTIMIENTO INFORMADO:

DECLARO HABER RECIBIDO OPORTUNAMENTE INFORMACIÓN COMPLETA Y

ADECUADA SOBRE MI CUADRO CLÍNICO Y LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Y/O TERAPÉUTICOS QUE SE ME REALIZARÁN, LOS RIESGOS QUE ESTOS PUEDEN
REPRESENTAR Y LAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES. ASÍ MISMO, DECLARO HABER
COMPRENDIDO LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA Y QUE HE TENIDO LA
OPORTUNIDAD DE FORMULAR MIS PREGUNTAS Y DUDAS, LAS QUE HAN SIDO
CONTESTADAS Y ACLARADAS A MI ENTERA SATISFACCIÓN. POR LO
ANTERIORMENTE EXPUESTO, DECLARO MI CONSENTIMIENTO PARA SER
SOMETIDO AL TRATAMIENTO Y A LAS ACCIONES QUE EL EQUIPO PARAMÉDICO
Y/O ENFERMERA (O), CONSIDERE NECESARIAS. EN CASO DE SURGIR SITUACIONES
NO ESPERADAS O COMPLICACIONES, ES EXPRESADO EN FORMA LIBRE E
INFORMADA.

NOMBRE Y FIRMA (PACIENTE) NOMBRE Y FIRMA (TESTIGO)

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