ANAMNESIS DE AUDIOLOGÍA ADULTOS

I. Identificación del paciente

 Nombre:_________________________________________Edad:_______
 Run: ________________________________________Fono___________
 Domicilio____________________________________________________
 Ocupación___________________________________________________
 Motivo de consulta:___________________________________________
 Derivado por:________________________________________________
 Utilización de audífonos:_________________OD_________OI________

II. Sintomatología
 Presenta dificultad para percibir sonidos: _________OD_____OI______
 Presenta Acufenos: ___________________________________________
 Presenta dificultad para oír una conversación: ____________________
 Presenta dolor de oídos_______________ OD_____OI____AMBOS____
 Presenta sensación de oídos tapado_____OD_____OI____AMBOS____
 Ha presentado Otorrea(supuración) ______OD____OI____AMBOS____
 Ha presentado mareos de forma continua_________________________
 Ha presentados caídas sin razón aparente________________________

III. Evolucion
 ¿Desde cuando presenta dificultades?___________________________
 ¿A que lo atribuye?___________________________________________
 El unicio fue: Repentino- Paulatino______________________________
 Ahora como se encuentra: Mejor- Peor-Sin cambios________________
 IV. Factores externos:
 Ha estado expuesto a ruido_____Lugar______________Tiempo______
 Consume medicamentos_______________________________________

V. Antecedentes conductuales
 Expuesta a estrés:____________________________________________
 Su entorno le manifiesta sus dificultades auditivas:________________
 Se ha realizado lavado de oído clínicos:__________________________
 Utiliza cotonitos______________________________________________

VI. ANTECEDENTES MORBIDOS

 Antecedentes familiares con problemas de audición:_____Quién_____
 Perforación timpánica:_______OD___OI___AMBOS_____DESDE_____
 Enfermedad crónica:__________Cual:____________________________
 Intervención quirúrgica:__________________________Cuando__/__/__
Por qué___________________________________________
 Medicamentos que consume con frecuencia_______________________

VII. Utilización de audífonos

 Adaptación: Monoaural- Biaural_________________________________
 Fecha de adaptación ___/___/___ Modelo/Marca____________________
 Características Audifono:______________________________________
 Fecha de mantención:______________Ultimo control medico________

VIII. Pacientes con Acúfenos

 Lo presenta desde:____________________________________________
 Lo atribuye a:_________________________________________________
 Acúfenos presentes en: OD______OI______AMBOS________________
 Acúfenos es: Pulsátil:___________________Continuo_______________

IX. Exposición a ruido

 Fecha último control auditivo:___________________________________
 Utilización de protección auditiva:_______________________________
 Tiempo de exposición a ruido:__________________________________
 El ruido es continuo o pulsátil:__________________________________
X. Observaciones
 ____________________________________________________________
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____________________________________________________________
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