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ion C

Fecha: ______________ Vis

Óptica

lar
Nombre:____________________

ity
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Edad: _______ RX
Diabético _______ Hipertenso _______

ision C
V
Óptica

lar
ity
ADD: _______
_______ DI: _______
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AO: _______
_______

Descripción: ________________________________________

Inf. Adicional: ________________________________________

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