FORMATO HISTORIA CLINICA PRELIMINAR PARA RECEPCIÓN DE FAUNA

SILVESTRE
CORPORACIÓN AUTÓNOMA REGIONAL DE CUNDINAMARCA – CAR

FECHA DE ENTRADA: _________________ No ACTA DE INCAUTACIÓN _____________________

No. SALVOCONDUCTO DE MOVILIZACIÓN_____________________________________ FECHA________________________
NÚMERO DE RADICACIÓN CAR______________________ DIRECCIÓN REGIONAL DE ORIGEN______________________
NOMBRE COMÚN: ______________________________________________
NOMBRE CIENTÍFICO (Genero y Especie:___________________________________________________________________

ETAPA DE DESAROLLO: ADULTO □ SUBADULTO □ JUVENIL □ INFANTIL □ NEONATO □

SEXO:__________ PESO: __________

ESTADO DEL ANIMAL: VIVO _______ MUERTO_________
PROCEDENCIA: CAUTIVERIO □ VIDA SILVESTRE □

TIEMPO DE CAUTIVERIO: _________________________________________________________________________________

PERSONAS EN CONTACTO: ______________________________________________________________________________
DIETA:_______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
FRECUENCIA DE LA DIETA:_________________________________________CONSUMO: _____________________
TIPO DE ENCIERRO: _________________________________________________________________
CONTACTO CON OTRAS ESPECIES: SI _______ NO_______
CUALES:
______________________________________________________________________________________________________________
___
HISTORIA:
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______________________________________________________________________________________________________________
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Si se requiere más especio favor realizar la distribución pertinente o anexar una nueva hoja.

COMPORTAMIENTO INICIAL, SIN CONTACTO:

ACTIVO □ DEPRIMIDO □ OTRO □
OTRO: _______________________________________________________________________________________________
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NIVEL DE AGRESIVIDAD □ O DE MANSEDUMBRE □ DEL INDIVIDUO:

ALTO □ MEDIO □ BAJO □

PRESENCIA DE MUTILACIONES: SI _____ NO _____

DESCRIPCIÓN : _______________________________________________________________________________________
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AAM-PR-07-FR-05 VERSION 2 23-06-2020

EXAMEN FISICO: FECHA:

N A NE

Tº: __________ ºC 1. GENERAL □ □ □

FC: ________ ppm
FR: _________ rpm
MM: ____________
TLLC: __________

RESTRICCIÓN: SI _____ NO_____ TIPO: FISICA □ QUIMICA □

PRODUCTO, DOSIS, VÍA DE ADMINISTRACIÓN: ____________________________________________________________

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PROCEDIMIENTO: _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
TIEMPO: _____________________________________________________________________________________________
PROBLEMAS DURANTE LA RESTRICCION: SI_____ NO_____ ; CUALES:_____________________________________
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_______________________________________________________________________________________________________
HALLAZGOS ANORMALES:
______________________________________________________________________________________________________________
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Nota: Si se requiere más especio favor realizar la distribución pertinente o anexar una nueva hoja.

DESTINO DEL INDIVIDUO:

MANEJO VETERINARIO □ HOSPITALIZACION □ REHABILITACION □

CUARENTENA □ PERIODO DE CUARENTENA: ________ DIAS

OTRO DESTINO O DESTINO FINAL:

REUBICAR EN OTRO SITIO □ LUGAR: _____________________________________________________________

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DATOS BIOLOGICOS DE LA ESPECIE

ESPECIE: SOLITARIA □ GREGARIO □

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ESPECIE DE HABITOS Y/O COSTUMBRES: DIURNO □ NOCTURNO □

NIVEL DE PELIGROSIDAD: BAJO □ MEDIO □ ALTO □

RECOMENDACIONES DE ALOJAMIENTO:
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CATEGORIA ACTUAL DE AMENAZA:

NE □ LC □ NT □ VU □ EN □ CR □
NE: No Evaluado
LC Preocupación Menor
NT: Casi Amenazado
VU: Vulnerable
EN: En Peligro
CR: Peligro Crítico

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FIRMA PROFESIONAL CAR

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