Empresa Mexicana de Manufacturas, S.A. de C.V.

Departamento de Salud Ocupacional

Formato de Valoración Respiratoria
FECHA:

NOMBRE: EDAD:
NO. NÓMINA: CELULAR:
DEPTO: PUESTO:
JEFE DIRECTO: CDT:

UMF IMSS: # MUNICIPIO:

ANTECEDENTES: DM 1 Ó 2 HTA ALERGIAS EPOC ASMA

OTROS:

No. DE PERSONAS QUE HABITAN LA MISMA CASA:

CONTACTO CON PACIENTES COVID-19 POSITIVO: Sí _______________No

NUEVA DEFINICIÓN OPERACIONAL COVID-19 FASE 3 PERSONAS DE CUALQUIER EDAD, QUE EN LOS ÚLTIMOS
7 DÍAS, PRESENTEN AL MENOS DOS DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS:

TOS FIEBRE CEFALEA DISNEA

Y AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:

ATRALGIAS SIGNOS VITALES:

MIALGIAS TEMP. °C
ODINOFAGIA SAT-O2
RINORREA FC
CONJUNTIVITIS TA
DOLOR TORÁCICO FR
FATIGA
DIARREA
HIPOSMIA OBSERVACIONES:
DISGEUSIA (GUSTO) VACUNA COVID-19:
REINFECCIÓN: TESTS
AISLAMIENTO DOMICILIARIO POSITIVO NEGATIVO
CONTINÚA LABORANDO PRUEBA Ag. COVID:
REFERENCIA URGENCIAS SGMM PRUEBA PCR COVID:
REFERENCIA A URGENCIAS IMSS PRUEBA INFLUENZA:
REACCIÓN POST-VACUNA PRÓXIMA CITA:

DX/TRATAMIENTO:

INCAPACIDAD: IMSS INTERNA MIXTA

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

 Empresa Mexicana de Manufacturas, S.A. de C.V.
Departamento de Salud Ocupacional
Formato de Valoración Respiratoria
FECHA:
PEEA:____________________________________________
_________________________________________________ SIGNOS VITALES:
_________________________________________________ TEMP. C°
_________________________________________________ SO2
_________________________________________________ FC
_________________________________________________ FR
_________________________________________________ T/A
_________________________________________________
_________________________________________________ TESTS
_________________________________________________ POSITIVO NEGATIVO
INCAPACIDAD: ____________ PRUEBA AG. COVID-19
____________ PRUEBA PCR
PRÓXIMA CITA: ____________ PRUEBA INFLUENZA

FECHA:
PEEA:____________________________________________
_________________________________________________ SIGNOS VITALES:
_________________________________________________ TEMP. C°
_________________________________________________ SO2
_________________________________________________ FC
_________________________________________________ FR
_________________________________________________ T/A
_________________________________________________
_________________________________________________ TESTS
_________________________________________________ POSITIVO NEGATIVO
INCAPACIDAD: ____________ PRUEBA AG. COVID-19
____________ PRUEBA PCR
PRÓXIMA CITA: ____________ PRUEBA INFLUENZA

FECHA:
PEEA:____________________________________________
_________________________________________________ SIGNOS VITALES:
_________________________________________________ TEMP. C°
_________________________________________________ SO2
_________________________________________________ FC
_________________________________________________ FR
_________________________________________________ T/A
_________________________________________________
_________________________________________________ TESTS
_________________________________________________ POSITIVO NEGATIVO
INCAPACIDAD: ____________ PRUEBA AG. COVID-19
____________ PRUEBA PCR
PRÓXIMA CITA: ____________ PRUEBA INFLUENZA