Evaluación de la

Función Renal
Dra. Silvina Lema
Docente Clínica Medica
Disciplina Nefrología
Estudio de la función renal
 Estimación del Filtrado Glomerular
Estimo luego predigo el riesgo
• Precisar el FG es esencial en la práctica clínica para:
– Interpretar escenarios clínicos asociados a enfermedad renal.
– Para adecuación de drogas.
– Para estimar pronóstico.

• Fórmulas de estimación de FG
– Creatinina
– Cystatina
Evaluación de la Función renal
Uremia: hasta Creatinina: de
40mg% 0.8 a 1.2mg%

• Uremia aumentada • Creatinina aumentada

 Disminución FG
 Disminución volumen plasmático efectivo
(diuréticos)o relativo(ICC)
 Alta ingesta de proteínas
 Hemorragia digestiva
 Estados hipercatabólicos
 Drogas
• Uremia disminuida
 Abuso de alcohol
 Hepatopatías crónicas
 Disminución del FG
 Según sexo, masa muscular y edad
 Inhibición de su secreción tubular (Trimetroprin, cimetidina)
• Creatinina disminuida
 Edad avanzada
 Niños, Mujeres, embarazadas
 Amputaciones
 Masa muscular disminuida (malnutridos)
 Atrofia muscular
 Tasa de Filtrado Glomerular (FG)
• Es el índice de expresión del proceso de FG.
• Es el producto de la tasa de FG de cada nefrona por su número total, existente
en ambos riñones.
• La medida más precisa se calcula aplicando la teoría del aclaramiento renal…

• El FG es variable:
– Edad, sexo, superficie corporal, dieta, fármacos, estado fisiológico (embarazo).

• El FG normal: 100 a 130 ml/min/1,73 m2

• El FG normal varía:
– Con la edad
– Durante el día
– En el embarazo
 ANP
Ag II
NSAID NA
Profile generated from data from Maddox et al. and Maddox and Brenner.
76 87

PG ACEI
ANP ARBs

GFR = Kf [(Pc-Pb)-(Πc)]
GFR = Glomerular Filtration Rate (ml/min). Equivalent of Jv
in Starling forces.
Kf = Permeability Constant of glomerular capillaries
Pc = Glomerular Capillary Hydrostatic Pressure
Pb = Bowman's Space Hydrostatic Pressure
Πc = Glomerular Capillary Oncotic Pressure
 Aclaramiento o Clearence

Capacidad que tiene el riñón de depurar del plasma cualquier sustancia

(ó marcador) a través del mecanismo de filtración glomerular
Se expresa como el volumen de plasma que puede ser completamente
depurado de una sustancia, en una unidad de tiempo.
Es reflejo de la masa renal funcionante.
El marcador ideal para FG
Que sea:
Inerte.
Producción constante
Completamente filtrable a nivel glomerular (< 20000 Da) y sin unión a proteínas plasm.
No sintetizable o metabolizado a nivel tubular renal.
No reabsorbido ni excretado a nivel tubular renal.
Medible con precisión tanto en plasma como en orina.
Rápidamente difusible en el espacio extracelular
+ Segura. De bajo costo. Fácil de administrar (para un marcador exógeno)

El Gold Standard para FG

Clearance de Inulina
´Factores que influencian la relación entre un marcador empleado para medir
función renal y el verdadero FG
Producción endógena Producción exógena

Volumen de distribución

Concentración plasmática

Secreción Reabsorción Filtración

tubular tubular glomerular

TFG= C/P
(C=UxV/T) TFG= (UxV) / (PxT).

Eliminación extrarenal Eliminación

renal
Adaptado de Kasiske BL, Keane WF. In The Kidney, Brenner & Rector’s, 6th Edition
Marcadores en FG
Endógenos Inulina
• Creatinina (113 Da)
• Urea (66 Da)
• Cystatina C (13300 da)

Métodos
Exógenos Radioisotópicos

• Inulina (5200 Da)

• 125I-iothalamato (640 Da)
• 99mTcDTPA (938 Da)
• 51CrEDTA (372 Da)
• Iohexol (821 Da) Cl. Creatinina
Importancia de los métodos de Clearance
Ventajas
Técnica y analíticamente sencillo

No altera el estado fisiológico (estable, cirugía, anestesia)

Seguro

Se puede usar en humanos

Informa sobre la función global del riñón

Desventajas
No distingue sobre variaciones de función entre nefrones

No localiza función en sitios específicos del nefrón

No permite distinguir procesos de reabsorción y secreción tubular

No define mecanismos de transporte

Levinsky, N. G. and Lieberthal, 1973 & 2011

Comparación entre marcadores endógenos de FG
Variable Creatinina Cystatina C

Peso 113 Da 13.300 Da (bajo PM)

Estructura Derivado aminoácido Proteína básica no glicosilada

Generación Masa muscular, dieta, edad, raza, sexo Esteroides, hipertiroidismo, edad, sexo

Manejo por el riñón Filtración, secreción y excreción Filtración, reabsorción y catabolismo

Excreción extrarrenal Intestinal en ERC Aumentada en ERC??

Uso en Fórmulas de estimación del FG

Subrogantes clínicos y demográficos Edad, sexo, raza, masa muscular Edad y sexo

Desvíos Interferencias, FG>60, inestables Interferencias, FG>60, obesidad

Métodos de determinación

Método de lab. enzimático inmunoensayo

Precisión Muy buena, salvo en valores muy bajos Variable

Clearance de Creatinina
1. La producción diaria de Creatinina es constante. Por lo tanto la toma
de muestra puede ser hecha en cualquier momento del día.

2. La Creatinina es manejada en forma similar a la de la Inulina.

3. Las concentraciones en plasma y orina son accesibles y precisas.

4. La concentración de Creatinina en orina permite estimar la adecuada

recolección de 24 hs.
¿La producción diaria de Creatinina es constante?
• Creatina se sintetiza en:
– Páncreas, riñón e hígado
– Se transporta al músculo para almacenarse (constituyendo 98%
de la creatina)

• Creatina/Fosfocreatina = ½

• Precursor de la Creatinina (2%/día).

• Distribución libre en el LEC.

• Variables:
– Edad, Masa Muscular, Dieta (2 al 34%)

NO
¿La producción diaria de Creatinina es constante?
• La producción no es constante:
• Dependiente de la masa muscular:
• ↑ en deportistas, físico culturistas
• ↓ miopatías, amputación,inflamación, malnutrición,ancianos, mujeres
• Alimentación
• ↑ ingesta alta proteica (carnes)
• ↓ dieta vegetariana

• Poca variación en la generación en un mismo sujeto estable (claramente menos

que la Urea)

• Eliminacion (con función renal normal) :

• Filtración glomerular +++++
• Discreta secreción tubular
• Mínima eliminación por vía digestiva
 ¿La Creatinina es manejada en forma similar a la de la
Inulina?
• Hay secreción tubular de Creatinina.

¿La Creatinina se mide en forma precisa?

• Interferencias (cefalosporinas, acetona).
• Variabilidad del método.

¿La Recolección de 24 hs es útil?

• Variabilidad en el día por:
Ingesta proteica
Modificación en flujo plasmático renal por actividad física
• Tiempo de recolección incómodo y susceptible de error (24hs!)
 MDRD
Características del estudio
Marcador Año Ecuación
Población mGFR Marcador

Creat
1999
ERC (40 ml/min) no standard
Creatinina Iothalamato 4 variables
n= 1628
2006 Creat standard

• La ecuación original incluía 6 variables: Creatpl, edad, sexo, raza (AA vs. el resto), BUN (Ureapl), Albumina.

• En el 2000, fue simplificada a 4 variables.

• En el 2006, fue re-expresada con el uso de una Creatpl estandarizada.

MDRD
 CKD - EPI
Características del estudio
Marcador Año
Población mGFR Marcador

Gral. (68ml/min)
Creatinina 2009 Iothalamato Creat standard
n= 8254

• Incluyó población general, DBT, receptores de trasplante renal y potenciales donantes.

• Se usan mismas variables que en MDRD pero se modifican dos coeficientes para Creatpl.

• En una revisión sistemática (2009), CKD – EPI fue más precisa que MDRD (10/12 estudios).

• Los resultados no fueron semejantes en los países no-USA.

Andrew S. Levey, MD and Lesley A. Stevens, Estimating GFR Using the CKD Epidemiology Collaboration (CKDEPI) Creatinine Equation: More Accurate GFR Estimates, Lower
CKD Prevalence Estimates, and Better Risk PredictionsAm J Kidney Dis. 2010 April ; 55(4): 622–627.
 Conclusión 1
Existen diversas formas de determinar FG.
– Determinaciones plasmáticas de moléculas filtradas y eliminadas por el
riñón:
• Urea
• Creatinina
• Cystatina C
– Medición a través del Clearance de creatinina
– El uso de fórmulas para estimar Cl. Creat o FG (MDRD/CKD-EPI)
– Medición a través de marcadores exógenos
• Clearance de Inulina
• Métodos radioisotópicos.
 Conclusión 2
• La Creatinina no es el marcador ideal por:
• Su producción depende de la masa muscular.
• Su eliminación no es estrictamente por FG.
• Menor precisión para estimar el FG

• La Creatinina no es el marcador ideal pero:

• Es fácil de hacer.
• En buena medida su determinación está estandarizada.
• Permite elaborar fórmulas de estimación del FG
 Conclusión 3
• Las eFG están basadas en principios fisiológicos, de laboratorio,
epidemiológicos y estadísticos.

• En la práctica clínica la eFG es tan precisa como la mFG.

• Entre las fórmulas de eFG, CKD-EPI es más precisa que MDRD.

• CKD-EPICreat-Cys parece más precisa en ERC.

Cuando recurrir a medir el FG
En los extremos de la edad y masa corporal
En casos de desnutrición u obesidad severas
Enfermedades que afecten la masa muscular
Parapléjicos, cuadripléjicos, amputados
Vegetarianos
Estado inestable - IRA
Ante el uso de drogas potencialmente tóxicas, eliminadas por
el riñón
 Riesgo de Mortalidad y de TSR
según estadio de ERC
ERC 4
FG 15-29
Estudio observacional a 5 n = 777
años en población con ERC 3
Edad: 73,6 años

FG <90 ml/min/1,73 m 2
ERC 2
FG 30-59
n = 11.278
FG 60-89 Edad: 71,6 años
(N = 27.998) con proteinuria
NO ERC n = 1.741
FG 60-89 Edad: 60,8 años
sin proteinuria
n = 14.202
Edad: 61,4 años

Keith DS et al. Arch Intern Med 2004

Impacto de ERC - Morbilidad

•Eventos CV •Hospitalización
Seguimiento en ERC
Alteración renal funcional y/o estructural
durante ≥ 3 meses:
 Bibliografía
• Brenner and Rector´s The Kidney. Chapter 25. Ajay K. Israni and Bertram L. Kasiske. Laboratory Assessment of Kidney
Disease: Glomerular Filtration Rate, Urinalysis, and Proteinuria 9th Edition.Pag 869-878
• Avendaño - Nefrología Clínica.2da ed
• Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function--measured and estimated glomerular filtration rate. N
Engl J Med. 2006; 354(23):2473–2483.
• Levey AS, Stevens LA. Estimating GFR using the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) creatinine equation: more
accurate GFR estimates, lower CKD prevalence estimates, and better risk predictions. Am J Kidney Dis. 2010; 55(4):622–627.
• Stevens LA, Coresh J, Schmid CH, et al. Estimating GFR using serum cystatin C alone and in combination with serum
creatinine: a pooled analysis of 3,418 individuals with CKD. Am J Kidney Dis. 2008; 51(3):395–406.
• Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al. Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J
Med. 2012; 367(1):20–29.
• Earley A, Miskulin D, Lamb EJ, Levey AS, Uhlig K. Estimating equations for glomerular filtration rate in the era of creatinine
standardization: a systematic review. Ann Intern Med. 2012; 156(11): 785–795.
• Andrew S. Levey, MD and Lesley A. Stevens, Estimating GFR Using the CKD Epidemiology Collaboration (CKDEPI)
Creatinine Equation: More Accurate GFR Estimates, Lower CKD Prevalence Estimates, and Better Risk PredictionsAm J Kidney
Dis. 2010 April ; 55(4): 622–627