PROPEDEUTICA

“Reporte Historia clinica”

Vargas Bucio Estrella Alejandra

EQUIPO 1

Dra Reyna Miryam Tavera Corona

Grado: 5 Semestre Grupo: B

Fecha: 12/09/2023
 ANAMNESIS

Fecha: 05/de septiembre/2023 Anamnesis Directa

Hora: 11:40 am Confiable

• Ficha de identificación
• Nombre: GHLG
• Sexo: Femenino
• Edad: 36 años
• Peso:
• Estatura: 1.60
• Fecha nacimiento:
• Estado civil: Casada
• Nacionalidad: mexicano
• Ocupación: Empleada domestica
• Lugar de nacimiento: Tampico Tamaulipas
• Residencia habitual: Altamira Tamaulipas
• Escolaridad: Secundaria sin terminar
• Religión: católica
• Grupo sanguíneo: O+
• Familiar responsable:
• Motivo de ingreso: Dolor hipocondrio derecho
• Fecha ingreso: 05/092023

• Antecedentes heredofamiliares
• Madre: negado
• Padre: Diabético
• Abuelo paterno: negado (finado)
• Abuela paterna: negado(finado)
• Abuelo materno: negado(finado)
• Abuela materna: negado(finado)
• Antecedentes personales no
patológicos
• ¿Cuenta con su esquema de vacunación completo? Sí
• ¿Toma algún fármaco? Sí ¿Cuál? Losartan
• ¿tiene alergias? No
• ¿Fuma? No
• ¿Toma bebidas alcohólicas? No
• ¿Presenta exposición ha humo o alguna sustancia química? No
• ¿Cuántas veces al día se baña? 2 veces al día
• ¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes? 3 veces al día
• ¿Cuántas veces al día se lava las manos? Cada que las siente sucias (8-
12 veces al día)
• ¿Mantiene alguna dieta?: No
• ¿Cuántas comidas tiene al día? 2-3 comidas
• ¿Cuántos litros de agua consume al día? 2 litros
• Tipo de carne que más consume: Carnes rojas
• Tipo de carne que menos consume: Carnes blanca
• Consume lácteos: si
• Consume verduras y frutas: Sí

Vivienda:
• Material: Concreto
• ¿Cuántas puertas tiene? 3
• ¿Cuántos cuartos tiene? 3
• ¿Cuántos viven en la casa? 6 personas
• ¿Cuenta con baño dentro de casa? Sí
• ¿Cuenta con todos los servicios? Sí
• ¿Tiene mascotas? Si ¿Qué tipo de mascotas? 2 perros
• ¿cuentan con todas sus vacunas? Si ¿las mantiene dentro o fuera de
casa? Afuera en el patio

• Antecedentes personales patológicos

• ¿Padece de alguna enfermedad crónica? hipertensión arterial
• ¿Cuántas veces ha sido internada? 3 veces
• Cirugías: 3
• Motivo:
• 1-Se le realizó la salpingoclasia
• 2- se le han realizado 2 cesáreas
• Traumatismos: No
 • Transfusiones: No
• Antecedentes gineco obstétricos
• Menarca: a los 8 años de edad
• FUM:
• Menopausia:
• Inicio de vida sexual activa: 14 años
• Embarazos: 2
• ¿A qué edad fue su primera cesárea? A los 16 años
• Partos: 0
• Cesáreas: 2
• Abortos: 0
• Método anticonceptivo: Ninguno
• Duración del periodo: regular
• ¿se ha realizado la mamografía? No
• ¿Cuándo fue su última visita con el ginecólogo?: el mes pasado

• Padecimiento actual:
• Fecha de ingreso: 05/09/2023
• Motivo de consulta: dolor en el hipocondrio derecho
• ¿de la escala del 1 al 10 que tan intenso es el dolor?: 8
• ¿Cómo describiría el dolor?: un dolor constante
• ¿el dolor se ha extendido a otra parte de su cuerpo?: no
• ¿Cuándo comenzó el dolor? El domingo 03/09/2023 en la noche
• ¿comió algo antes de comenzar el dolor?: si ¿Qué comió?: tacos de
barbacoa
• ¿ha tenido algún otro síntoma?: si ¿Cuáles? Fiebre y vómitos
• ¿Cuándo inicio la fiebre? Poco después de que comenzó el dolor
• ¿Qué tan intensa era? De 38
• ¿la fiebre disminuyo? Si ¿la ha presentado nuevamente? Si, el día que
ingreso, pero en la mañana
• ¿Cómo era la consistencia del vomito? Liquida
• ¿tenía color?: si, de un color verdoso

Signos vitales:
• TA: 110/80 mm/Hg
• FC: 78
• FR: 22 reps/min.
• Sa02: 96
• TEMP: 36