Universidad Autónoma de Ciudad Juárez

Instituto de Ciencias Biológicas

Programa: Licenciatura de Médico Cirujano
Propedéutica Medica
Grupo: B-L1.
Docente: Dr. Cynthia Nayeli Cuevas Lujan
Historia clínica 1
Fecha de entrega: 13- Marzo -2023
Integrantes:
177576 Villa Chaparro Luis Fernando
 Fecha de realización: ____06 de Marzo del 2023_____

I. INTERROGAROTIO
Directo (X ) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente):

FICHA DE IDENTIFICACION.
Nombre completo del paciente: _ Erick Navarrete Martínez_____________
Sexo: Masculino ( x ) Femenino ( ) Edad:__19 años ____
Domicilio: calle Tierra Nueva 101748 Fracc.Terranova_____
Municipio/Ciudad: _Ciudad Juárez____________
Estado: Chihuahua_______________________
Lugar y fecha de nacimiento: _ Ciudad Juárez_, 4 de Noviembre 2003_____
Estado civil: Soltero[a]: (X) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( )
Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )
Escolaridad: __Secundaria completa___________
Ocupación o profesión: __Almacenista Foxconn _________
Religión: __Católica__________________

ANTESCEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre:
• 46ñosPreguntado y negado
Madre:
• 46 años hipertensión 2020 y prediabetes 2022
Hermanos:
• 26 femenina , 12 masculino y 10 femenina , enfermedades preguntadas
y negadas
Tíos y primos:
• El paciente tener una tia que finada por cáncer de mama
Conyugue:
• No preguntado en el interrogatorio
Hijos:
Preguntado y negado
Abuelos:
Abuela con antecedentes de hipertensión
ANTESCEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Alimentación (cantidad, frecuencia, alimentos que consume por semana,
agua y bebidas dulces)

• Carne 0/7
• Agua : 0lt al día
• Verduras : 0/7
• Bebidas azucaradas : preguntado y negado
• Legumbres : 0/7
• Alimentación parenteral , paciente con 2 días de ayuno
• El paciente refiere que tienen indicaciones de ayuno

Vivienda (tipo de vivienda, vecindad, propia o rentada, numero de cuartos,

servicios con los que cuenta, número de personas que habitan, animales
en casa, higiene de la vivienda, ventilación, baño)
• Tipo de vivienda : Casa propia de block y cemento
• No. de cuartos : 1
• Servicios :Todos los servicios básicos
• Huéspedes :
• Mascotas: Huscky vive en el exterior y Melopsittacus Undulatus (pericos del
amor)
• Aseo de la vivienda: si
• Ventilación: 4 ventanas
• Climatización : Minisplit

Higiene personal (cambio de ropa, aseo corporal, aseo dental, lavado de

manos y hábitos intestinales)
• Ducha : 7/7
• Higiene personal : 7/7
• Deposiciones 3/7
• Bristol: 7

Ocupación actual y previa (fecha y duración, horas de labor, exposición a

factores de riesgo, accidentes)
• Almacenista de Foxconn
Hobbies/ejercicio (horarios de descanso, deportes, pasatiempos,
vacaciones, tiempo de inversión)
• El paciente niega hacer ejercicio
Inmunizaciones/ vacunas (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, rabia, etc)
• La paciente refiere tener todas sus vacunas , esquema de vacunación
COVID una dosis cancino

Higiene de sueño (cuantas horas duerme, donde, hábitos antes de dormir)

• Horas de sueño : 2 a 4hr /dia , el paciente refiere

ANTESCEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Adicciones (Tabaquismo, alcoholismo, drogas)

• No preguntado en el interrogatorio
Enfermedades de la niñez (cuales, secuelas )
• Varicela alos 4 años , secuelas preguntadas y negadas
Enfermedades de la adultez (cirugías, trasplantes, psiquiátricas y
neurológicas, obstétricas, traumatismos)
• Cirugía de abdomen para extraer un proyectil de arma de fuego 26 de
febrero del 2023
Hipersensibilidad y alergias
• Preguntado y negado
Medicamentos (dosis, cual, seguimiento, VA)
• Preguntado y desconocido
Tipo de Sangre
• No preguntado en el interrogatorio

PADECIMEINTO ACTUAL
Motivo de consulta
Síntoma o molestia principal
A (antigüedad) L (localización) I (intensidad) C (Características) I
(irradiación) A (atenúa o incrementa), Evolución
Dolor en abdomen
A: Herida por arma de fuego
L: lateral izquierdo en región lumbar
I: 10/10 escala numérica
C: Dolor tipo opresivo
I: Preguntado y negado
A: Dolor contante al estar de pie , disminuyendo en posición fetal

Síntomas acompañantes
Preguntados y negados

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sistema Respiratorio (rinorrea, disfonía, disnea, vómica, hemoptisis,
cianosis, dolor torácico, epistaxis, ruidos audibles a distancia)
Disnea paroxística nocturna

Sistema cardiovascular (palpitaciones, dolor precordial, angina, disnea de

esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis, acufenos, fosfenos, tinitus,
edema)
Preguntados y negados

Aparato digestivo (hambre, apetito, disfagia, halitosis, nausea, vómitos,

regurgitación, pirosis, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia,
hematemesis, ictericia, características de las heces, diarrea, constipación,
melena, acolia, hipocolia, rectorragia, esteatorrea, lienteria, tenesmo)
Diarrea acuosa
Urológico y Nefrológico
Preguntado y negado

Aparato Genital Masculino:

Próstata agrandada con nicturia
Sistema Endocrino:
Preguntado y negado
Sistema Hematopoyético y Linfático:
Preguntados y negado

Piel y anexos:
Preguntado y negado

Musculoesquelético:
Dolor en área lumbar

Sistema Nervioso:
Preguntados y negado

Órganos de los sentidos:

Preguntado y negado

Esfera psíquica:
Depresión y Ansiedad desde 26 de Febrero del 2023