REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

02TI10699201610699
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES DE DINERO

FECHA DE ELABORACIÓN
06-06-2016 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL N°: 0832416010699

CENTRO ASISTENCIAL: CONSULTA O SERVICIO: CÓDIGO:

EMILIANO AZCUNES (CARABOBO) TRAUMATOLOGIA 15

NÚMERO DEL EMPLEADOR(A): APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A): C.I. N°: NACIMIENTO: GÉNERO:

324
C00100740 WIURKY EDUARDO TORTOLERO CRESPO V 12.930.647 09/08/76 MASCULINO
E FEMENINO

NÚMERO TELEFÓNICO DEL ASEGURADO(A): CORREO EMPLEADO: CORREO JEFE INMEDIATO: CORREO DEL EMPLEADOR:
HABITACIÓN OFICINA MÓVIL wiurkiset123@gmail.com eteverino@alg.com.ve iraizareyes@hotmail.com
(241) 635-4586 (241) 613-4229 (426) 939-7666

INCAPACIDAD CONCEPTO: PERIODO DE: INCAPACIDAD PRE-NATAL POST-NATAL DEBE VOLVER: DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO:
POR: E M A DESDE HASTA NUMERO DE DÍAS NO 23/06/16
AMBULATORIA 1 3 7
03/06/16 22/06/16 20
2 4 8
SI
HOSPITALIZACIÓN

ATENCIÓN: DIAGNOSTICO EN LETRAS: CÓDIGO

DIAGNÓSTICO:
DORSALGIA
PRIMERA COMIENZO REPOSO SUCESIVA

03/06/16 2DA 3RA O MÁS RADICULOPATIA M541

CONVALIDADO

VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)

OBSERVACIONES: MÉDICO RESPONSABLE: DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL:

(EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DÍAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):

REPOSO DESDE 03/06/2016 HASTA 22/06/2016 , POR DURAN RAMONI DEISY

CERVICALGIA Y DORSALGIA SEVERA
CÉDULA DE IDENTIDAD N° N° REGISTRO MPPS CÉDULA DE IDENTIDAD N°
7.079.228 55063

lunes, 06 de junio de 2016 Página 1 de 1