REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

02SX53676201710167
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES DE DINERO

FECHA DE ELABORACIÓN
18-12-2017 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL N°: 0832317053676

CENTRO ASISTENCIAL CONSULTA O SERVICIO CÓDIGO

LUIS GUADA LACAU (CARABOBO) GINECOLOGIA 12

NÚMERO DEL EMPLEADOR(A): APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A): C. I. N°: NACIMIENTO: GÉNERO:

323
C19914413 MARTHA AMELIA COLINA LOPEZ V 8.733.399 07/07/62 MASCULINO
E FEMENINO

NÚMERO TELEFÓNICO DEL ASEGURADO(A): CORREO EMPLEADO: CORREO JEFE INMEDIATO: CORREO DEL EMPLEADOR:
HABITACIÓN OFICINA MÓVIL mariacolina1121@gmail.com rrhhrafaelgonzalezplaza@gmail.com norbelys_2@hotmail.com
(241) 866-7819 (412) 412-2072

INCAPACIDAD CONCEPTO: PERIODO DE: INCAPACIDAD PRE-NATAL POST-NATAL DEBE VOLVER DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO
POR: E M A DESDE HASTA NUMERO DE DÍAS NO 30/12/17
AMBULATORIA 1 3 7
09/12/17 29/12/17 21
2 4 8
SI
HOSPITALIZACIÓN

ATENCIÓN: DIAGNOSTICO EN LETRAS: CÓDIGO DIAGNÓSTICO

LEIOMIOMA DEL UTERO
PRIMERA COMIENZO REPOSO SUCESIVA

09/12/17 2DA 3RA O MÁS LEIOMIOMA DEL UTERO, SIN ESPECIFICACION D259

CONVALIDADO

VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)

OBSERVACIONES: MÉDICO RESPONSABLE: DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL

(EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DÍAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):

FIBROMATOSIS UTERINA SANGRANTE. LINARES HENRIQUEZ MILAGROS GARCIA ANDRADE MARCEL

CÉDULA DE IDENTIDAD N° N° REGISTRO MPPS CÉDULA DE IDENTIDAD N°

7.114.565 52038 16.786.748

martes, 19 de diciembre de 2017 Página 1 de 1