REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

026G00084202368667
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES DE DINERO

FECHA DE ELABORACIÓN
11/01/23 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL N°: 0936123000084

CENTRO ASISTENCIAL: CONSULTA O SERVICIO: CÓDIGO:

SAN CARLOS (COJEDES) MEDICINA FAMILIAR 12

NÚMERO DEL EMPLEADOR(A): APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A): C.I. N°: NACIMIENTO: GÉNERO:

361
J19852574 FRANCIS MARITZA RAMIREZ RAMIREZ V 15.628.047 19/07/83 MASCULINO
E FEMENINO

NÚMERO TELEFÓNICO DEL ASEGURADO(A): CORREO EMPLEADO: CORREO JEFE INMEDIATO: CORREO DEL EMPLEADOR:
HABITACIÓN OFICINA MÓVIL carmara22@gmail.com programacienciasdelagroydelmar@gmail.co OFIPUNELLEZSANCARLOS@gmail.co
m m
(258) 988-9038 (414) 145-2169

INCAPACIDAD CONCEPTO: PERIODO DE: INCAPACIDAD PRE-NATAL POST-NATAL DEBE VOLVER: DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO:
POR: E M A DESDE HASTA NUMERO DE DÍAS NO 30/01/23
AMBULATORIA 1 3 7
09/01/23 29/01/23 21
2 4 8
SI
HOSPITALIZACIÓN

ATENCIÓN: DIAGNOSTICO EN LETRAS: CÓDIGO

DIAGNÓSTICO:
OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS
PRIMERA COMIENZO REPOSO SUCESIVA

09/01/23 2DA 3RA O MÁS OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS Z988

CONVALIDADO

VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)

OBSERVACIONES: MÉDICO RESPONSABLE: DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL:

(EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DÍAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):

HISTERECTOMIA TOTAL FERNANDEZ RUIZ MIREYA

CÉDULA DE IDENTIDAD N° N° REGISTRO MPPS CÉDULA DE IDENTIDAD N°

7.562.880 46866

miércoles, 11 de enero de 2023 Página 1 de 1