Incapacidad

NSS: 0318-02-12718 AGREGADO MEDICO: 1F19930R

NOMBRE DEL ASUGURADO:
JONATHAN URIEL
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HERNANDEZ MARTINEZ
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

CURP: HEMJ021211HDFRRNA2
SEXO: MASCULINO

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACION: NAUCALPAN DE JUAREZ

UNIDAD: UMF NO. 96 CVE PTAL. 158301252110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO: 6 TURNO: VESPERTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1854091278342
SERIE Y FOLIO W1002013

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora
NAUCALPAN DE JUAREZ W1002013
UFM No: 96 Oaxaca ZZ191414

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

UMF No: 196 NAUCALPAN

Oaxaca DE JUAREZ INSTITUTO
MARCO MEXICANO
ANTONIO DEL
CARDENAS GOMEZ ADMINISTRATIVO
MESERO
SEGURO SOCIAL
Tipo incapaci dad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

INICIAL dos
CIN 25 3/12/2016
08/09/2022
CO
Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el
12/09/2022
Enfermedad general No 3/12/2016

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo

No

Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
ERIC ENRIQUE LOPEZ DIAZ 98313869 NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRÓN