REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

02I304209202212746
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES DE DINERO

FECHA DE ELABORACIÓN
23/11/22 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL N°: 1144422004209

CENTRO ASISTENCIAL: CONSULTA O SERVICIO: CÓDIGO:

DR. RAFAEL GALLARDO (FALCON) MEDICINA INTERNA 13

NÚMERO DEL EMPLEADOR(A): APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A): C.I. N°: NACIMIENTO: GÉNERO:

444
O31082693 GABRIELA CAROLINA OCANDO GONZALEZ V 26.991.914 14/08/97 MASCULINO
E FEMENINO

NÚMERO TELEFÓNICO DEL ASEGURADO(A): CORREO EMPLEADO: CORREO JEFE INMEDIATO: CORREO DEL EMPLEADOR:
HABITACIÓN OFICINA MÓVIL gabrielaocando2020@gmail.com gabrielaocando2020@gmail.com ss24cpnb@gmail.com
(412) 520-2885 (412) 520-2885

INCAPACIDAD CONCEPTO: PERIODO DE: INCAPACIDAD PRE-NATAL POST-NATAL DEBE VOLVER: DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO:
POR: E M A DESDE HASTA NUMERO DE DÍAS NO 01/12/22
AMBULATORIA 1 3 7
21/11/22 30/11/22 10
2 4 8
SI
HOSPITALIZACIÓN

ATENCIÓN: DIAGNOSTICO EN LETRAS: CÓDIGO

DIAGNÓSTICO:
OTROS HIPOTIROIDISMOS
PRIMERA COMIENZO REPOSO SUCESIVA

21/11/22 2DA 3RA O MÁS E03

CONVALIDADO

VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)

OBSERVACIONES: MÉDICO RESPONSABLE: DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL:

(EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DÍAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):

PENDIENTE RESULTADOS LEAL LEAL MAREL

CÉDULA DE IDENTIDAD N° N° REGISTRO MPPS CÉDULA DE IDENTIDAD N°

14.167.236 69726

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