REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

02US00118201600118
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES DE DINERO

FECHA DE ELABORACIÓN
23-02-2016 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL N°: 0528416000118

CENTRO ASISTENCIAL CONSULTA O SERVICIO CÓDIGO

FRANCISCO CHICO MATOS (ARAGUA) TRAUMATOLOGIA 15

NÚMERO DEL EMPLEADOR(A): APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A): CÉDULA DE IDENTIDAD N°: FECHA DE NACIMIENTO:

284
D19862512 ROSA JOHANA OVIEDO GRANADILLO V 14.318.662 30-08-1979

GÉNERO NÚMERO TELEFÓNICO DEL ASEGURADO(A): CORREO ELECTRÓNICO: CORREO DEL EMPLEADOR
MASCULINO HABITACIÓN OFICINA MÓVIL rosajohanaoviedo@gmail.com seguro.social.obligatorio@inass.gob.
ve
FEMENINO (412) 693-6309 (416) 147-5680

INCAPACIDAD CONCEPTO: PERIODO DE: INCAPACIDAD PRE-NATAL POST-NATAL DEBE VOLVER DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO
POR: E M A DESDE HASTA NUMERO DE DÍAS NO 09-03-2016
AMBULATORIA 1 3 7
17-02-2016 08-03-2016 21
2 4 8
SI
HOSPITALIZACIÓN

ATENCIÓN: DIAGNOSTICO EN LETRAS: CÓDIGO DIAGNÓSTICO

LUXACION, ESGUINCE Y TORCEDURA DE ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS A NIVEL DE LA
PRIMERA COMIENZO REPOSO SUCESIVA
MUNECA Y DE LA MANO
17-02-2016 2DA 3RA O MÁS S63

CONVALIDADO

VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)

OBSERVACIONES: MÉDICO RESPONSABLE: DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL

(EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DÍAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):

CAMACHO BLANCO MAIRA

CÉDULA DE IDENTIDAD N° N° REGISTRO MPPS CÉDULA DE IDENTIDAD N°

6.352.882 43243

martes, 23 de febrero de 2016 Página 1 de 1