RESUMEN DE SOLICITUD DE AFILIACIÓN

SOLICITUD N°: CONTRATO N°: TIPO: CONTRATANTE:

36277 595026 F TERAN JARAMILLO MARIA JOSE
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: DIRECCIÓNDE
DIRECCIÓN DEDOMICILIO:
DOMICILIO: TELÉFONO:
TELÉFONO:
1713529376 9NATRANSVERSAL
9NA TRANSVERSAL--396
396--CARLOS
CARLOSANDRADE
ANDRADEMARIN
MARIN CELULAR83301730;
CELULAR 83301730;

CIUDAD:
CIUDAD: DIRECCIÓNDE
DIRECCIÓN DECORRESPONDENCIA:
CORRESPONDENCIA: TELÉFONO:

QUITO
QUITO 9NATRANSVERSAL
9NA TRANSVERSAL--396
396--CARLOS
CARLOSANDRADE
ANDRADEMARIN
MARIN CELULAR83301730;
CELULAR 83301730;

FORMA DE PAGO: FECHA DE INICIO DE CONTRATO: EJECUTIVO DE VENTA:

DEBITO POR TERCERO 2023-12-01 MAYORGA MORALES KARINA DE LOS ANGELES
PERIODICIDAD:
PERIODICIDAD: VALOR ANUAL: VALOR CUOTA MENSUAL: TARIFA:
MENSUAL 840.00 70.00 7940
COBERTURA MAXIMA: PLAN MEDICO:
15,000.00 ELEGIR BIENESTAR 15000 N3 PLUS SANITAS (EXEQ)
PLAN:
ELEGIR - INDIVIDUAL - SIN DEDUCIBLE - BIENESTAR NIVEL 3 - 15.000 (2022) NIVEL 3

BENEFICIARIOS
TITULAR :
NÚMERO FAMILIA: 0 TERAN JARAMILLO MARIA JOSE
N° DATOS DEL AFILIADO PREEXISTENCIAS COBERTURAS
NOMBRES: JARAMILLO PARRALES EDELMIRA DEL ROCIO * EXEQUIAL BASICA
* ODONTOLOGIA NO ESTÈTICA
IDENTIFICACIÓN: 1707047500 FECHA/INI : 2023-12-01
PARENTESCO: MADRE EDAD : 60
1
GENERO: FEMENINO

COBERTURAS FAMILIARES: AMBULANCIA

EL CONTRATANTE FIRMA AUTORIZADA

TERAN JARAMILLO MARIA JOSE ECUASANITAS S.A
CEDULA: 1713529376

TARIFARIOS ACTIVOS

CODIGO SERVICIO VALOR

CN CUOTA NORMAL Rangos Valor Valor
femenino masculino
DE 0 AÑOS A MENOR DE 2 66.00 66.00

DE 2 AÑOS A MENOR DE 16 34.00 34.00

DE 16 AÑOS A MENOR DE 31 67.00 40.00

DE 31 AÑOS A MENOR DE 50 68.00 50.00

DE 50 AÑOS A MENOR DE 61 70.00 61.00

DE 61 AÑOS A MENOR DE 66 93.00 117.00

DE 66 AÑOS A MENOR DE 71 161.00 145.00

DE 71 AÑOS A MENOR DE 81 195.00 198.00

DE 81 AÑOS A MENOR DE 91 217.00 250.00

DE 91 AÑOS A MENOR DE 111 274.00 317.00

ME01 MEDICAMENTOS 1000.00 Rangos Valor

DE 0 AÑOS A MENOR DE 40 7.00

DE 40 AÑOS A MENOR DE 50 7.70

DE 50 AÑOS A MENOR DE 60 8.60

DE 60 AÑOS A MENOR DE 70 9.60

DE 70 AÑOS A MENOR DE 111 10.80

ME02 MEDICAMENTOS 2000.00 Rangos Valor

2023-12-14 Página 1 de 2
CODIGO SERVICIO VALOR
Rangos Valor

DE 2 AÑOS A MENOR DE 40 7.30

DE 40 AÑOS A MENOR DE 50 8.00

DE 50 AÑOS A MENOR DE 60 9.00

DE 60 AÑOS A MENOR DE 70 10.10

DE 70 AÑOS A MENOR DE 111 11.40

ME03 MEDICAMENTOS 3000.00 Rangos Valor

DE 2 AÑOS A MENOR DE 40 7.70

DE 40 AÑOS A MENOR DE 50 8.50

DE 50 AÑOS A MENOR DE 60 9.50

DE 60 AÑOS A MENOR DE 70 10.70

DE 70 AÑOS A MENOR DE 111 12.10

OD09 ODONTOLOGIA KIDS Rangos Valor

DE 0 AÑOS A MENOR DE 16 7.00

OD10 ODONTOLOGIA EXECUTIVE Rangos Valor

DE 16 AÑOS A MENOR DE 65 9.50

OD11 ODONTOLOGIA EXPERTISE Rangos Valor

DE 65 AÑOS A MENOR DE 101 10.00