Incapacidad Página 2 de 3

NSS : 1513-910-0916 AGREGADO MÉDICO:

1M19910R
NOMBRE DEL ASEGURADO:
JOSÉ ANTONIO ESCOGIDO AYALA
SEXO: MASCULINO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACIÓN: MORELOS
UNIDAD:UMF NO.20 CVE PTAL. k4710564103
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO: 5 TURNO: MATUTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO:CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: 1111

Unidad Médica Expedidora: 20 Nivel de Atención: UMF 20. Delegación Expedidora :Morelos. Certificado de
Incapacidad Serie :WJ796656

UMF No. 20 Delegación Adscripción: MORELOS Patrón(es) SOCIEDAD COOPERATIVA DE PRODUCCIÓN Y

PRESTACIONES DE SERVICIOS

UMF Adscripción:UMF No20 Días Autorizados (letra): QUINCE DIAS Puesto de Trabajo OPERADOR
TRACTOCAMIÓN

A partir del : 06/12/2022. Tipo de incapacidad: PROGRESIVA

Días Autorizados (letra) : Quince A partir del : 06/00/2022( fecha de inicio)

Ramo de Seguro Control Maternidad

Enfermedad Viral. DIAGNÓSTICO: PSR COVID 19 POSITIVA NO

Probable Riesgo de Días Acumulados

Trabajo
Si

 El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.

 Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que éste efectúe los ajustes que procedan en
el pago del subsidio.

 Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón

 En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
OSCAR VARGAS RACINES 99180429. NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRÓN
http://172.21.228.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 06/12/2022