REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

02EM11640201853037
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES DE DINERO

FECHA DE ELABORACIÓN
09/11/18 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL N°: 1850118011640

CENTRO ASISTENCIAL: CONSULTA O SERVICIO: CÓDIGO:

JOSE GREGORIO HERNANDEZ-ACARIGUA (PORTUGUESA) GINECOLOGIA 12

NÚMERO DEL EMPLEADOR(A): APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A): C.I. N°: NACIMIENTO: GÉNERO:

501
D19816113 JOHANA DEL VALLE ORELLANA FERNANDEZ V 20.544.946 05/11/90 MASCULINO
E FEMENINO

NÚMERO TELEFÓNICO DEL ASEGURADO(A): CORREO EMPLEADO: CORREO JEFE INMEDIATO: CORREO DEL EMPLEADOR:
HABITACIÓN OFICINA MÓVIL johanaorellana638@gmail.com johanaorellana638@gmail.com bienestarsocialcorpi2018@gmail.com
() - (426) 468-5148

INCAPACIDAD CONCEPTO: PERIODO DE: INCAPACIDAD PRE-NATAL POST-NATAL DEBE VOLVER: DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO:
POR: E M A DESDE HASTA NUMERO DE DÍAS NO 15/11/18
AMBULATORIA 1 3 7
25/10/18 14/11/18 21
2 4 8
SI
HOSPITALIZACIÓN

ATENCIÓN: DIAGNOSTICO EN LETRAS: CÓDIGO

DIAGNÓSTICO:
FALSO TRABAJO DE PARTO, AMENAZA DE PARTO PREMATURO
PRIMERA COMIENZO REPOSO SUCESIVA

25/10/18 2DA 3RA O MÁS O47

CONVALIDADO

VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)

OBSERVACIONES: MÉDICO RESPONSABLE: DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL:

(EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DÍAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):

EMBARAZO DE 30 SEMANAS DOLOR PELVICO GHARGHOUR HAMMAL

CÉDULA DE IDENTIDAD N° N° REGISTRO MPPS CÉDULA DE IDENTIDAD N°

11.082.078 58322

viernes, 09 de noviembre de 2018 Página 1 de 1