INFORME MEDICO

DATOS DE FILIACION:

Nombre : Rey Carrillo Paricahua

Edad : 8 años

DNI : 79160575

Fecha de ingreso : 04/10/2023

Fecha de elaboración de informe : 26/10/2023

Servicio : Pediatría

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA:

Paciente quien el 13 de septiembre del presente año presenta caída con contusión cerebral
posterior al cual presenta mareos, ataxia, decaimiento, es llevado a médico particular quien indica
TEM cerebral con tumoración cerebral, es llevado a hospital Goyeneche donde se interna por 10
días, se pide Resonancia Magnética donde se evidencia Glioma en tronco encefálico, es llevado a
IREN sur donde se realiza referencia INEN por consultorio externo para inicio de quimioterapia,
paciente presenta bradipsiquia, dislalia, tos seca, llega a Lima pero no encuentra a médico con
quien coordinaron. De regreso a Arequipa durante el viaje presenta tos, fiebre, cianosis, alteración
de la conciencia, ingresa a emergencia de hospital de Camaná como una Insuficiencia respiratoria
aguda y neumonía, es intubado y referido a HRHD por emergencia donde ingresa por shock
trauma. Con evolución estacionaria, se extuba el 03/10/2023, Glasgow de 11/15, pero patrón
respiratorio y neurológico empeora, se coloca máscara de reservorio, presenta taquicardia

Padre firma en historia clínica no procedimientos invasivos.

Actualmente paciente sin apoyo oxigenatorio desde el 16 del presente mes, ventila
espontáneamente, recibió antibióticos hasta el 17 del presente mes. Con trastorno del sensorio
Glasgow 13/15.

EXAMEN FISICO

T°: 36.5°C FC: 94x’ FR:20x’ SATO2:94x’ FIO2:0.21 PA: 100/65mmHg (P5-P95)

Paciente en mal estado general, regular estado de nutrición, regular estado de hidratación, piel
tibia, mucosas orales húmedas, apertura ocular espontánea, pupilas isocóricas, fotorreactivas, llene
capilar menor de 2 segundos, con SNG y sonda vesical permeable, ruidos cardiacos rítmicos
normofonéticos, taquicárdicos, tórax móvil, no se auscultan ruidos agregados; no retracciones
subcostales e intercostales, abdomen blando depresible ruidos hidroaéreos presentes, no edemas.
Neurológico: Paciente en decúbito dorsal desierto, activo, no colabora con examen físico no
articula palabras, emite ruidos incomprensibles, mirada perdida que fija ocasionalmente, apertura
ocular espontánea, moviliza extremidades, con hemiparesia braquio-crural izquierda, Glasgow:
13/15.
EXÁMENES AUXILIARES:

16/10/2023: Hb: 12, Leucocitos: 8350, Neutrófilos: 73%, Eosinófilos: 1%, Basófilos: 0%, Monocitos:
19%, Linfocitos: 7%, Plaquetas: 317 000, Creatinina: 0.75, Urea: 21, Glucosa: 152, Fosfatasa Alcalina
216. INR: 1.09, TP: 14.2, TPT: 31.1

RM cerebral: Los valores encontrados se correlación un estado hipermetabólico de proliferación y

daño neuronal, hallazgos compatibles con probable glioma no de alto grado.

DIAGNOSTICOS CON CIE X:

Encefalopatía secundaria (G93.4)

Glioma en tronco encefálico (C71.0)

TRATAMIENTO:

Dieta líquida 300cc por 3tomas x SNG

Fórmula polimérica c/8h

Beclometasona 50mg 2puff c/8h

Nebulización con salbutamol 20gotas c/6h

Simeticona 30gotas VO c/8h

Dexametasona 4mg EV c/2h

Polietilenglicol 17mg 1 sobre c/12h

COMENTARIO

Actualmente paciente hemodinamicamente estable, sin signos de hipoperfusion. Con PA y FC en

percentil 50. Sin apoyo ventilatorio con saturación adecuada y sin signos de dificultad respiratoria,
FR en percentil 50. Afebril, culminó tratamiento antibiótico. Con flujo urinario adecuado. Estado
neurológico estacionario. Glasglow 13/15, paciente es dado de alta del servicio de pediatría -
HRHD.

Paciente tributario de tratamiento de radioterapia paliativa.

Arequipa, 26 de octubre del 2023

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Firma y sello del médico asistente