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Craniectoma descompresiva
en una paciente con encefalitis
herptica asociada a hipertensin
intracraneana refractaria
Patricio Mellado T1, Luis Castillo F2,5,
Max Andresen H3,5, Manuel Campos P4,
Carlos Prez C3, Ren Baudrand M5.
Decompressive craniectomy in a
patient with an herpetic encephalitis
and refractory intracranial
hypertension
Herpetic encephalitis is the most common cause of viral encephalitis in our country. Pathological studies show progressive necrosis and edema in specific territories of the brain. The mortality of herpetic encephalitis was reduced from 70% to 20% with the
use of intravenous aciclovir in the first three days of illness. However, almost 50% of patients
develop a neurological deficit. One of the most important causes of death in herpetic encephalitis is the refractory intracranial hypertension. There are anecdotal reports of patients with refractory intracranial hypertension due to herpetic encephalitis that were treated with decompressive craniectomy with good results. We report a 21 years old female patient with herpetic
encephalitis and refractory intracranial hypertension that was successfully treated with a decompressive craniectomy (Rev Md Chile 2003; 131: 1434-8).
(Key Words: Craniectomy; Encephalitis, viral; Herpes simplex)
Recibido el 30 de junio, 2003. Aceptado el 4 de agosto, 2003.
Departamentos de Neurologa1, Anestesiologa2, Medicina Interna3, Neurociruga4, Programa de Medicina Intensiva5 y Residente de Medicina Interna5, Facultad de Medicina,
Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile.
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CASO CLNICO
Paciente de 21 aos sin antecedentes mrbidos
que se present con un cuadro clnico de tres das
de fiebre, cefalea, mialgias y alucinaciones olfatorias. Fue ingresada a un hospital terciario pesquisndose signos menngeos, sin compromiso de
conciencia ni focalizacin neurolgica. Se realizaron dos punciones lumbares (tercer y quinto da
de evolucin) (Tabla 1). El estudio microbiolgico
del lquido cefalorraqudeo (LCR) fue negativo. Se
inici tratamiento antibitico emprico con ceftriaxona. Al sexto da del inicio de los sntomas
present una convulsin tnico-clnica generalizada y se inici tratamiento anticonvulsivante con
fenitona. Al octavo da se comprometi la conciencia progresivamente, apareci anisocoria (midriasis arreflctica derecha) y desviacin de
mirada conjugada a derecha. Se decidi traslado a
la unidad de tratamiento intensivo de nuestra
institucin.
Ingres a nuestro hospital al octavo da de
evolucin, hemodinmicamente estable, febril
(38,5C), intubada y ventilando espontneamente.
En el examen fsico destacaba sopor profundo,
pupilas isocricas y reactivas, rigidez de nuca y
hemiparesia braquio-crural izquierda. Se realiz
una tomografa computada de encfalo (TAC) que
mostr una extensa lesin hipodensa basal bifrontal y tmporo-parietal derecha, con hernia del
uncus temporal derecho (Figura 1). Se plante una
EH y se inici aciclovir intravenoso en dosis de 10
mg/kg c/8 h. Para el tratamiento de la hipertensin
intracraneana se inici sedacin con propofol y
midazolam, se conect a ventilacin mecnica y se
intent llevar la PCO2 a 30 mmHg, se administr
sodio hipertnico (3%) y manitol intravenoso. La
puncin lumbar (PL) se consider contraindicada.
La paciente persisti en similares condiciones y se
instal un catter intraparenquimatoso para monitorizar la presin intracraneana (PIC). El monitoreo
electroencefalogrfico mostr una lentitud generalizada, sin actividad irritativa. Durante las siguientes
24 h la PIC aument progresivamente hasta 60
mmHg, decidindose inducir coma barbitrico. La
PIC persisti elevada (30 mmHg). Luego de seis
horas de coma barbitrico con patrn de descarga
y supresin en el electroencefalograma (EEG) se
consider fracasado el tratamiento mdico. Un
equipo multidisciplinario decidi realizar como
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medida de rescate una hemicraniectoma descompresiva. La ciruga consisti en una hemicraniectoma derecha amplia de 12 cm3 asociada a una
extensa duroplastia, se obtuvo biopsia del lbulo
temporal derecho, la cual fue informada como una
encefalitis necrotizante y hemorrgica. La reaccin
de polimerasa en cadena (PCR) del tejido enceflico fue positiva para virus herpes simplex. La
plaqueta sea fue almacenada en el banco de
huesos.
A las 12 h de la ciruga se efectu una TAC de
control que mostr una hernia del hemisferio
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REFERENCIAS
11. LAKEMAN FD, WHITLEY RJ. NIAID-collaborative antiviral study group. Diagnosis of herpes simplex
encephalitis: application of polymerase chain
reaction to cerebrospinal fluid from brain-biopsied patients and correlation with disease. J Infect
Dis 1995; 171: 857-63.
12. HOFGARTNER WT, HUHMER AF, LANDERS JP, KANT JA.
Rapid diagnosis of herpes simplex encephalitis
using microchip electrophoresis of PCR products.
Clin Chem 1999; 45: 2120-8.
13. MOORAWETZ RB, WHITLEY RJ, MURPHY DM. Experience with brain biopsy for suspected herpes
encephalitis: a review of 40 consecutive cases.
Neurosurg 1983; 12: 654-7.
14. MELLADO P, SANDOVAL P. Hipertensin intracraneana. Cuad Neurol 2001; 21: 30-40.
15. BARNETT GH, ROPPER AH, ROMEO J. Intracranial
pressure and outcome in adult encephalitis. J
Neurosurg 1988; 68: 585-8.
16. WHITLEY RJ. Viral encephalitis. N Engl J Med 1990;
323: 242-50.
17. HOKKANEN L, POUTIAINEN E, VALANNE L, SALONEN O,
IIVANAINEN M, LAUNES J. Cognitive impairment after
acute encephalitis: comparison of herpes simples
and other aetiologies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61: 478-84.
18. SCHWAB S, JUNGER E, SPRANGER M, DORFLER A, ALBERT
F, STEINER HH ET AL. Craniectomy: An aggressive
treatment approach in severe encephalitis. Neurology 1997; 48: 412-7.
19. TAFERNER E, PFAUSLER B, KOFLER A, SPISS H, ENGELHARDT K, KAMPFL A ET AL. Craniectomy in severe, lifethreatening encephalitis: a report on outcome
and long-term prognosis of four cases. Intensive
Care Med 2001; 27: 1426-8.
20. YAN HJ. Herpes simplex encephalitis: the role of
surgical decompression. Surg Neurol 2002; 57: 20-4.
CONCLUSIN
Basados en la literatura y en este caso clnico,
creemos que es posible rescatar pacientes con una
EH e hipertensin intracraneana refractaria a
tratamiento mdico con una hemicraniectoma
descompresiva.
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