PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

EN EL PACIENTE CON
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO 21s4/7 MAS IVU.
 Valoración estructurada por patrones

Colocar datos de identificación del paciente

Nombre: Oneyda Nazareth Campusano Registro : 253684 Edad :17a N.º Cama 1:1
Dx Medico Emb 21s 4/7 x USG D/C IVU Fecha de ingreso 9/10 /2017.
Motivo de consulta: “por que no aguantaba la fiebre”
Resumen del caso : Antier sintio frio y a la media hora estaba como fuego tomo 2
tabletas de acetaminofen y me bajo el dia de ayer fui a la unidad de salud de
trompina donde me tomaron examenes y me di cuenta que estaba embarazada y
me refirieron y aquí me ingresaron. Paciente niega historia de disuria pero se
encontro un resultado de E.G.O leucocitos mas de 100x campo.
 Valoración estructurada por patrones

Descripción de valoración de patrones funcionales de Majory Gordon o

Necesidades de Abraham Maslow
(se describirán únicamente los patrones y necesidades interferidas )

Patron 2 Nutricional y metabolico. Hemoglobina 10.1 mg/dl.

Patron 3 Eliminacion. E:G:O leucocitos mas de 100x campo

 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
IDENTIFICADOS SEGÚN NANDA
Deterioro de la eliminacion urinaria R/C
infeccion del tracto urinario E/P resultado
de E:G:O leucocitos mas de 100x campo
Riesgo de la alteracion de la diada materno
fetal R/C compromiso del transporte fetal
de oxigeno ( anemia).
PLANES DE INTERVENCION NOC Y NIC
 REGISTROS DE ENFERMERIA SOAPIE
Paciente que ingreso el dia de ayer con dx de emb 21s4/7 x USG mas d/c
infeccion de vias urinarias al interrogarla refiere que el dia del domingo por la
noche presento fiebre ,por lo que consulto en UCSF trompina el dia de ayer ,
donde le dieron referencia a este centro hospitalario,al momento conciente ,
orientada en tres esferas ,activa colaboradora ,durante su estancia hospitalaria
no ha presentado fiebre mantiene cateter perierico en miembro superior
derecho,con signos vitales T/A 90/60mmhg pulso 112x/ Fr28x/ T°37°C y FCF
130x/
 REGISTROS DE ENFERMERIA SOAPIE
Se identifica dx de enfermeria ,Deterioro de la eliminacion urinaria con NOC
eliminacion urinaria y Riesgo de la alteracion de la diada materno fetal con NOC
estado materno preparto por estado nutricional.
Se le explica la importancia de L.O.A ,del cumplimiento prescrito por el medico
ampicilina 1 gr iv c/ 6 horas tambien el uso de ropa interior de algodón el
adecuado aseo de genitales y la importancia de una dietarica en hierro.
REGISTROS DE ENFERMERIA SOAPIE
REGISTROS DE ENFERMERIA SOAPIE
 REFERENCIA
MINISTERIO DE SALUD
Hoja de Referencia e Interconsulta
Referencia / Interconsulta
Demanda espontanea Emergencia Consulta externa
Fecha: 16/10/2017
Nombre del paciente:Oneyda Nazareth Campusano Mendez
Edad: 17a
Área de responsabilidad: Canton bejucal sociedad morazan
Expediente: 253684 Establecimiento de salud que envía referencia o
interconsulta: H.N.S:R:L
Especialidad a la que se refiere e Interconsulta: Enfermeria
Establecimiento al que se refiere e Interconsulta: U.C.S.F Trompina
Impresión diagnostica: Embarazo 22s 1/7 sin trabajo de parto – IVU
resuelta – Anemia en resolucion.
 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
Riesgo de alteracion de la diada materno fetal R/C compromiso del transporte fetal de
oxigeno ( anemia) hemoglobina ) 9.5 mg/dl .
Disposicion para mejorar la gestion de la salud E/P Expresa deseos de mejorar la gestion
del regimen terapeutico prescrito.

Datos positivos al interrogatorio y examen físico:

Al momento conciente y orientada afebril activa colaboradora hidratada manifiesta sentirse
muy pues va para su casa al cuidado de su madre.

Estado actual: signos vitales : T° 37.5C° FR 16x’ FC 76x TA 110/70mmhg Pulso76x

AU 22cm FCF 146x Peso 61 kg Talla .1.70 cm IMC
Información relevante del paciente (exámenes realizados y resultados)
E:G:O
Hemoglobina:9.5 mg/dl

Tratamiento: sulfato ferroso 300mg c/8 horas

Cita en 15 dias C/E con Ginecologo con resultado de urocultivo , hemagrama y USG de control
Nombre de la persona que refiere o interconsulta: Maria Celedonia Lopez

cargo: Enfermera Jefe de Unnidad

firma y sello:

Visto Bueno director del establecimiento o delegado del director

Dirección:
DISCUSIÓN DE CASO
El caso fue discutido (SI ) si la respuesta es negativa no procede presentar esta diapositiva

Se logro dar respuesta a las siguientes interrogantes

¿La valoración fue lo suficientemente completa( SI)

¿Los diagnósticos están basados en datos enunciados en la valoración? (SI)
¿Son adecuados tanto los resultados como las intervenciones seleccionadas?(SI)