Capitulo 3 '

Introducci6n al desarrollo

Nose pretende presentar detalles completos del desarrollo infantil

y adolescente. Sin embargo, debido a que la tecnica de la entrevista
y la capacidad diagnostica en psiquiatria infantil y adolescente re-
quieren de conocimientos solidos de estas etapas de desarrollo y
sus logros mas importantes, es pertinente hacer una breve revision.
Tampoco se pretende que este capitulo sea una introduccion al
importante tema de los conceptos del desarrollo y de los preceptos
necesarios para evaluar a pacientes jovenes a lo largo de cada
etapa. Solo se abordan algunos cambios que caracterizan el paso de
la infancia temprana a la adultez joven. En la tabla 3-1 se resumen
los logros mas significativos.
Desde luego, no hay delimitaciones claras; el desarrollo tluye, al
parecer, de una etapa a la siguiente. Ademas, los cambios implican
no solo el despliegue de la maduracion biologica, sino los efectos de
las intluencias ambientales. Por ejemplo, la estatura y el peso son
resultado de la interaccion entre la programacion genetica y el con-
sumo de nutrientes y el estado general de la salud. Muchos avances
ambientales que afectan a los nifios de la actualidad y a sus padres
eran desconocidos hace 100 afios. En la practica, el siguiente ma-
terial, que aparece tan ordenado en secciones y parrafos, esta es-
trechamente relacionado.
Tambien se advierte que los nifios normales varian en gran me-
dida en su ritmo de desarrollo. Por ejemplo, el hermano A de un
par de gemelos empezo a leer a los tres y medio afios de edad,
apenas despues de que el hermano B aprendio a nadar. El hermano
A aprendio a nadar y el hermano B aprendio a leer dos afios des-
pues; en la adolescencia, los dos hermanos nadaban y leian bien.
Las edades que presentamos aqui son promedio o producto del
consenso entre los expertos; sin embargo, al igual que con los
gemelos, el rango esperado entre la poblacion normal es amplio.

1 of 31
 INFANCIA TEMPRANA (DEL NACI-
MIENTO AL PRIMER ANO)

El periodo que abarca del nacimiento al primer afio de vida incluye

los mas grandes cambios en el desarrollo del ser humano. Va de la
dependencia total a las primeras sefiales de autonomia, de la regu-
lacion diadica a los inicios de la autorregulacion. Este periodo tam-
bien es testigo del desarrollo del lazo social que une al bebe con los
seres humanos adultos.

Aqui parece pertinente hacer un parentesis sobre el lugar de naci-

miento entre los hermanos. Mas de 80% de los nifios de EUA
tiene uno o mas hermanos, quienes influyen en el desarrollo gen-
eral del nifio. Los padres tienden a tener una relacion mas cer-
cana con su primogenito y a prestarle mayor atencion. Los primo-
genitos reciben mas estimulacion de los padres, pero las expect-
ativas y las demandas que pesan sobre ellos tambien son mayores.
Por ello, los primogenitos tienden a identificarse con sus padres
(y con la autoridad en general) mas que sus hermanos menores.
Tambien se ajustan mas a los valores y a las expectativas de los
padres, y tienen una mayor motivacion por alcanzar logros escol-
ares, son mas meticulosos y mas propensos a sentir culpa, y
menos agresivos que sus hermanos. Quiza en parte por estas cara-
cteristicas, muchos cientificos y academicos eminentes son pri-
mogenitos. Pero estos tambien tienden a ser menos receptivos
con las ideas que cuestionan una postura ideologica o teorica
popular.

En afios recientes, se ha aprendido mucho sobre las notables ca-

pacidades de un recien nacido. Todavia en la decada de 1940, la
mayoria de los psicologos del desarrollo creian que los bebes eran,
en palabras de William James, "cauces zumbantes, florecientes de
confusion". Debido a que se observaba que los bebes dormian la
mayor parte del dia y cuando estaban despiertos solo era para ali-

2 of 31
mentarse, sus finas capacidades sensoriales se desconocian. Sin
embargo, los nuevos y sofisticados metodos de evaluaci6n, com-
binados con las habilidades de observaci6n perfeccionadas por los
et6logos de la conducta animal, han revelado que los cerebros de
los bebes estan predisefiados para reconocer las sefiales humanas
casi desde el nacimiento. Hay un rapido desarrollo de la agudeza
visual, de 20/200 a las dos semanas de edad; de 20/70, a los 5
meses, y de 20/20 a los 5 afios. Los bebes de una semana pueden
distinguir lo nuevo de lo conocido: ya han aprendido a discriminar
el olor de su madre del de mujeres lactantes desconocidas, y pre-
fieren el rostro de su madre al de extrafias. Estas preferencias sen-
soriales inicia el proceso de apego que los une a sus padres.
Desde luego, sin los cuidados adecuados en los primeros mo-
mentos de la vida, los bebes humanos moririan. El sistema de
apego garantiza la supervivencia brindandoles equilibrio entre la
seguridad y la curiosidad/exploraci6n. Los bebes que no tienen a
un adulto sensible y constante que se dedique a cuidarlos, con fre-
cuencia, no adquieren un apego seguro con ningun adulto y son
menos sensibles en terminos sociales. Algunos sonrien, vocalizan,
rien o se acercan a los adultos en menor grado; otros buscan indis-
criminadamente atenci6n yendo de un adulto a otro sin mostrar
una preferencia especial por alguno de ellos. Esta conducta se ha
observado tanto en nifios que han sido criados en ambientes in-
stitucionales impersonales y en monos que crecieron en
aislamiento.
Las caracteristicas de la relaci6n de apego se deben medir medi-
ante el paradigma de laboratorio, la situaci6n extraiia de
Ainsworth, cuando el nifio tiene un afio de edad. La situaci6n ex-
trafia implica una serie de separaciones y reuniones con uno de los
padres (por lo general, la madre), en presencia de un extrafio yen
una habitaci6n desconocida. Un nifio que muestra solo un malestar
moderado cuando su madre lo deja, esta al pendiente de su regreso
y que se deja consolar por ella con facilidad, se le considera con
apego seguro. Por el contrario, un nifio puede tener un apego
inseguro de dos modos distintos. El pequefio que no se da cuenta
de la partida de su madre, juega sin interrupci6n mientras ella no
esta y parece ignorarla cuando regresa se denomina evitativo,
mientras que un nifio que se altera extremadamente cuando su
madre lo deja, se resiste a que ella lo consuele cuando regresa yes
dificil de calmar se denomina ambivalente (o resistente).
Cerca de 65% de los nifios de EUA se clasifican en la categoria
de apego seguro, 20% como evitativos y 15% resistentes. Si todas
las demas condiciones permanecen son iguales, se piensa que los
nifios que muestran un apego seguro en los primeros dos afios de
vida tienen mayores probabilidades de ser seguros en terminos
emocionales y mas sociales durante su infancia posterior que los
que muestran un apego inseguro. Aunque los datos no son definit-
ivos, los nifios con apego inseguro tienen un riesgo mayor de tener

3 of 31
problemas sociales o emocionales en su infancia posterior.
Todos los estilos de apego mencionados antes forman parte del
estilo de apego organizado. Cuando los padres son la fuente de
estres, pero tambien los que dan alivio, pueden desarrollarse con-
ductas de apego desorganizado en el reencuentro con el padre. Esta
conducta se caracteriza por contradicciones (p. ej., mostrar indifer-
encia hacia la madre despues de su regreso), direcci6n equivocada
(buscar al extraiio en vez de al padre), estereotipia (como jalarse el
cabello repetidamente) o congelamiento (incapacidad para acer-
carse o alejarse del padre, como si estuviera disociado). Los niiios
cuyo estilo de apego es desorganizado tienen un mayor riesgo de
presentar mas adelante alguna psicopatologia.

Tabla 3-1. Indicadores del desarrollo en la infancia y la adolescencia temprana

Edad Motri- Motri- Afecto/es Len- Rela- Cap
cidad cidad tadode guaje/habla clones cidc.
gruesa fina animo inte
tual
b6li

1 mes Levanta Hace sonidos Puede

la cabeza con la identifi-
ligera- garganta car asu
mente madre
recostado con la
boca bajo vista

2 Controla Agarra Sonrie (por Balbuceo es- Responde

meses la cabeza un objeto reflejo) pontaneo mas asu
cuando que se le Sonrie (por madre
se le pone en reflejo) quea
sostiene lapalma otros
sentado dela
mano

3 Arrullo
meses responsivo

4 Puede Le pegaa Sonrie a Rie ychilla Buse

meses apretar los otros (son- obje1
una objetos risa social) had,
mano pare
contra la de Sl
otra,
sostiene
la sonaja

5 Gira; Intenta Rie; Hace sonidos Expl

meses juega con alcanzar muestra de obje1

4 of 31
 SUS pies un objeto emoci6n; "trompetilla" con]
para se disgusta con la boca boca
agarrarlo si le quitan
unjuguete

6 Sequeda Se pasa Imita sonidos Apegado

meses sentado un objeto a los
cuando deuna adultos
se le pone manoa quelo
enesa otra cuidan
posici6n;
buen
control
dela
cabeza

7 Puede Empiezaa Silabas defini-

meses sostener mostrar <las, como ma
dos ansiedad ypa
juguetes frente a los
al mismo extrafios
tiempo

8 Puede Comprende el
meses sentarse; no; dice papa
secome ymama,pero
solo una nocomo
galleta nombres
especificos

9 Gatea; Golpea UsaPapa Juega

meses sostiene dos obje- yMamacomo "ld6nde
SU tos entre nombres; ob- esta el
biber6n si serva un ob- bebe?"Y
jeto cuando otros
escucha su juegos
nombre

10 "Camina" Aprieta Expresa Dice al menos Dice Prefi

meses si se le un objeto distintas una palabra adi6s con ciert
sostiene entre el emociones, distinta de la mano jugu
de las indice y como dadaymama
manos el pulgar afecto, en-
para ojo, an-
sostenerl siedad,
0 tristeza

11 Camina Quita la Empiezaa Entiende Le ofrece

meses apoyan- tapa de hacer cercade 10 un
dose en una caja berrinches palabras juguete a
los suim-
muebles agenen
el espejo

5 of 31
12 Primeros Puede Entiende
meses pasos mostrar 6rdenes sen-
solo; ay- ansiedad cillas con
uda ave- de ademanes
stirse (p. separaci6n
ej., em-
puja el
pie en el
zapato)

13 Sube es- Puede decir 5 Puec

meses caleras o 6 palabras cont
gateando distintas de obje1
papaymama plor,
con]
vista

14 Camina Hace Leda be- Imit

meses solo garabato sos al duct
s osito de SUS I
peluche

15 Usa Sen.ala objetos Devuelve Le g1

meses cuchara deseados las ab- juga:
para to- razos; las c,
marlos quiere de lo
alimento compla- adul
s cer a las
padres

18 Puede Imita un Comienza Puede decir Busca Le gi

meses lanzar trazo el de 10 a 50 pa- atenci6n expl•
una sencillo oposicion- labras; sen.ala afectu- rope
pelota; conun 1smo las partes de osa;ab- arm,
trepa a crayon su cuerpo; raza un
una silla; sigue instruc- mufi.ecoo
subey ciones fa.dies; un osito
baja es- sen.ala ima- con
caleras genes de obje- afecto
sin ayuda toscomunes

21 Puede Puede Formula ora- Es poses- Sen

meses agacharse manipu- ciones de 2 o ivo con cono
yvolver lar la 3 palabras SUS el es
pararse cuchara (par lo gener- juguetes
para al, verbo +
comer sustantivo );
usa palabras
para pregun-
tar par cosas

24 Corre Puede Puede decir Sujuego Inici

6 of 31
meses bien; dibujar hasta 250 pa- es solit- jueg1
puede circulos, labras; for- ario en su fant,
caminar se pone mula ora- mayor (p. e_
hacia algunas ciones de tres parte mufi
atras prendas palabras; usa (juego recu
de vestir los pro- paralelo), UnO •
nombres yo y pero dato
tu; usa su pro- muestra ej.,
pio nombre; interes en num
25% del habla eljuego palal
es inteligible de otros

30 Puede Puede Expresa or- Formula ora- Juegaa Puec

meses brincar sostener gullo por ciones com- ayudaren ima~
algunos un sus logros pletas (de 4 a los que- quei
centi- crayon 6 palabras) haceres pens
metros entre los con pro- del hog- senti
enel dedosy nombres; ar; se nifio
suelo; lo- repro- nombre seis o relaciona
gra con- ducir mas partes con los
trolar los lineas del cuerpo miem-
esfinteres verticales bros de
y su familia
hori-
zontales

3 Pedalea Puede Disminuye Tieneun Juega Com

afios el tri- manipu- el oposi- vocabulario con otros de el
ciclo; lar obje- cionismo; de trabajo de nifios; se ficad
puede tos le gusta unas 1 ooo interesa dos<
saltar en pequefios presumir palabras; en las cosa
un solo con ha- puede decir el diferen- puec
pie; bilidad; uso de objetos cias COm]
puede al- repro- (pelota, lap- sexuales tam,
iment- duce el iz); 75% del (grai
arse sin signo de habla es VS. cJ
derramar mas(+); inteligible puec
las cosas; puede men
se arre- construir sup1
gla; una torre gene
puede (de hasta usac
lanzar 10 tos p
hacia ar- bloques); repr1
riba; dibuja a ar a
empieza una per- nas t
a mostrar sona con jueg1
prefer- dos ras- puec
enciapor gos cir s1
una faciales nom
mano COm]

7 of 31
4 Puede Puede Puede Puedenom- Asume Puec
afi.os saltar dibujar a tratar de brar al menos un papel hace
hacia ad- unaper- controlar tres colores; en el cum
elante; sona con las emo- disfruta los juego con un
puede ve- rostro y ciones (p. ritmos; sigue otros acue
stirse con brazos o ej., el tres 6rdenes;
super- piernas; llanto) puede contar
vision; puede una historia
puede coparun
caminar cuadrado
hacia ar- deun
riba, de dibujo
izquierda
a derecha
ya
izquierda

Nata. Esta tabla, por lo general, lista conductas y logros que los padres o maes-
tros pueden percibir en el curso de las interacciones cotidianas con un ni:fio, o
que procedimientos de prueba sencillos revelarian. Muchos otros logros y atrib-
utos, incluyendo los de las areas de etica, memoria, desarrollo sexual y desar-
rollo del apego a los padres, se pueden determinar mediante una entrevista en
profundidad o con pruebas especiales.
Tambien nota que los expertos no siempre est.in de acuerdo con las edades en
que se realizan por primera vez ciertas tareas. Las posibles razones de los de-
sacuerdos son: los datos se obtienen de poblaciones diferentes o en epocas dis-
tintas, o tal vez que se basan en impresiones mas que en datos. La variabilidad
debe ser una advertencia para que no se tome ningun conjunto de normas de-
masiado al pie de la letra, sino para considerarlos como puntos de referencias
en vez de estandares.

Aspectos del desarrollo

La complejidad general del funcionamiento es mayor que la suma

del aumento en el tamafio, la maduraci6n del sistema nervioso y las
vicisitudes del ambiente. La intersecci6n de los potenciales innatos
del nifio y las influencias parentales se ha denominado regulacion
diadica: proceso emocional cuyo momento mas evidente es en el
primer afio de vida.

8 of 31
Fisiologia
Una tarea importante del primer afio es pasar de la regulaci6n par-
ental de la alimentaci6n y el suefio a la autorregulaci6n. Los padres
primerizos con frecuencia se sorprenden por el grado en que la vida
cotidiana del hogar se organiza alrededor de las necesidades del
hebe. Este duerme la mayor parte del dia y de la noche -hasta tres
cuartas partes del tiempo- y no distingue entre las horas diurnas y
nocturnas. En los primeros meses, se resuelve a favor de las de-
mandas de socializaci6n la lucha entre el horario innato de suefio
del hebe y el de los cuidadores adultos. Al final del primer afio de
vida se establece un patron de suefio: duerme toda la noche en
lugar de periodos de 4 horas.
Incluso un hebe recien nacido tiene sentidos agudos. Como lo
demuestra la direcci6n en que giran la cabeza un hebe de una sem-
ana distingue el olor del pecho de su madre del de otra mujer lact-
ante, discrimina el rostro materno y su voz Oos investigadores in-
cluso han sugerido que antes del nacimiento el hebe ya reconoce
algunos sonidos). Desde luego, a lo largo de los primeros afios de la
infancia, estas asociaciones de recuerdos tempranos se refuerzan
muchas veces.

Temperamento
La rapidez y eficiencia con que el hebe se ajusta a los ritmos de vida
depende, en parte, de la compatibilidad de los temperamentos del
nifio y los padres. El temperamento se define como las caracter-
isticas innatas que matizan el caracter del individuo. Se trata de
algo inherente y, hasta cierto punto, determinado biol6gicamente,
como lo demostraron Stella Chess y Alexander Thomas en la
decada de 1960. Ellos describieron nuevas dimensiones basicas del
temperamento: nivel de actividad, ritmo de las funciones biol6-
gicas, acercamiento (versusalejamiento) a los estimulos nuevos;
adaptaci6n, umbrales sensoriales a los estimulos, intensidad de la
reacci6n, calidad del estado de animo, distracci6n y periodo de
atenci6n/persistencia.
Chess y Thomas caracterizaron a un nifio "facil" a aquel que se
adapta con facilidad, se acerca de buena gana a los estimulos nue-
vos y tiene funciones biol6gicas con ritmo regular y un estado de
animo positivo con intensidad moderada. Es evidente hasta que
grado un hebe facil hace que el cumplimiento de las tareas par-
entales sea mas sencillo. Un nifio "dificil" (10% de su muestra)
tiene funciones biol6gicas irregulares, un estado de animo intenso
y, con frecuencia, negativo, se retrae ante los estimulos y se adapta
con lentitud o de manera incompleta. Ellos tambien describen al
"nifio dificil de calmar" como uno cuyas respuestas a situaciones
nuevas son levemente negativas y cuya capacidad de adaptaci6n es

9 of 31
baja, incluso despues del contacto repetido. Sin embargo, las carac-
teristicas temperamentales individuales observadas en bebes no de
manera necesaria predicen la conducta con precision.

Conducta motriz
La primera conducta motriz organizada, presente incluso antes del
nacimiento y necesaria para la supervivencia, es la succi6n. Des-
pues, al principio de la vida fuera del utero materno, los bebes con-
trolan el movimiento de la cabeza en direcci6n de los estimulos que
Haman su atenci6n. Desde luego, esto indica que es importante la
estimulaci6n de los padres como determinante de la velocidad y el
alcance del desarrollo motor. El control motor va de la cabeza a los
pies, y de lo cercano a lo lejano (ejemplo: del hombro al brazo, a la
mano y al dedo). Hay una progresi6n gradual de la conducta in-
stintiva (agarrar un objeto que siente en la palma de la mano) a
tratar de alcanzar un objeto, a manipular objetos con cierta inten-
ci6n (p. ej., el niiio aprende a ayudar en la alimentaci6n sos-
teniendo el biber6n y, un poco despues, una taza y una cuchara).
Aqui se encuentra otra vez una oportunidad para los padres de in-
tluir en el desarrollo mediante expresiones alentadoras verbales y
no verbales (sonrisas y aplausos). Brindarle materiales para explor-
ar tambien promueve el desarrollo de coordinaci6n motriz fina a
medida que el hebe poco a poco practica mas en agarrar, cambiar
de lugar las cosas y seiialar.

Conducta afectiva
Desde la octava semana, la sonrisa del hebe promueve la interac-
ci6n y el vinculo con los padres. En el decimo mes, los niiios se
apegan selectivamente a otras personas -padres, hermanos, niiier-
as. El miedo a los extraiios aparece entre los meses 8 y 12, y se cara-
cteriza por el recelo cuando una persona desconocida intenta inter-
actuar con el niiio. La ansiedad de separaci6n empieza pocos meses
despues y se observa cuando los padres dejan al niiio. El niiio
puede protestar ante su partida aun cuando se quede con otra per-
sona conocida. Tambien a esta edad, el niiio empieza a compartir
sus experiencias emocionales con los padres y a ser afectado por los
sentimientos de quienes lo rodean. Esto se conoce como referen-
cia social.
Cuando el niiio empieza a desplazarse, tambien empieza a ex-
plorar el ambiente. Gatear hacia el padre cuando este lo llama ay-
uda a fortalecer el vinculo entre ambos. La secuencia de desarrollo
es de una posici6n recostada, dependiente a una vertical, de "ale-
jamiento". La relaci6n de apego (mecanismo de supervivencia
basico como se seiial6 antes) promueve el equilibrio entre la co-
modidad y la proximidad en momentos de estres, por un lado, y la

10 of 31
exploraci6n y curiosidad en momentos de bienestar, por el otro.
El desarrollo del apego tambien se relaciona con el proceso de
diferenciaci6n de si mismo respecto de los objetos y personas cer-
canos. Los bebes primero exploran el mundo siguiendo con la vista
los movimientos de los demas, y alcanzando objetos y explorando-
los con la boca. La autoestimulaci6n comienza en el cuarto mes y se
vuelve parte genuina del juego en el octavo.

Comunicaci6n
Los bebes sonrien, balbucean y se arrullan, con lo cual Haman la
atenci6n de sus padres. Estos estimulos sociales tempranos pro-
vocan interacciones positivas que se centran en los cuidados y el
juego. Sin embargo, hay poca relaci6n entre los sonidos producidos
en esta etapa y la cantidad o calidad del habla del nifio a la edad de
dos afios. El desarrollo del habla depende de la maduraci6n del
cerebro y de la exposici6n del nifio al habla y la estimulaci6n cog-
nitiva en la interacci6n con los adultos. La vocalizaci6n avanza
desde el llanto, el arrullo y los sonidos aleatorios hasta los inicios
del habla con significado. Cuando solo tienen tres meses de edad, el
nifio empieza a vocalizar en respuesta al habla humana. Los padres
muestran aprobaci6n ante esto, lo cual refuerza los esfuerzos del
nifio para comunicarse mas mediante el habla.

Obtencion de la informacion

Desde luego, en el sentido usual del termino, nadie entrevista

nunca a un pequefio hebe. Mucha informaci6n al respecto se ob-
tiene directamente del padre que lleva al nifio a la sesi6n. Esta in-
formaci6n se equilibra con las observaciones de la interacci6n del
nifio con el adulto Oa evaluaci6n de los nifios muy pequefios
siempre debe realizarse en presencia del adulto).
He aqui algunas preguntas de especial interes para la evaluaci6n
de un nifio muy pequefio: tFue un embarazo planeado? tNo hubo
complicaciones en el embarazo yen el nacimiento? tQue tan irrit-
able ha sido el hebe? tQue tan facil es calmarlo? tQue tan regulares
son los horarios de alimentaci6n y suefio? tLas expectativas de los
padres son apropiadas para la edad de su hijo, o este se encuentra
en riesgo de eventuales sentimientos de inferioridad y culpa a causa
de fracasos repetidos? tC6mo han manejado los padres anormalid-
ades como nacimiento prematuro o anomalias fisicas, supuestas o
reales? En tal caso, taceptan a su hijo o se sienten culpables y con-
sideran el problema como prueba de su propio fracaso?
La mayoria de la informaci6n que se puede obtener de un hebe
proviene de la observaci6n de sus interacciones con los demas y de

11 of 31
los examenes del desarrollo motor, sensorial y cognitivo (vease el
apendice 1). Con frecuencia, el hebe responde mejor cuando esta
sentado en el regazo del padre o la madre. Se debe prestar atenci6n
a la reciprocidad de las miradas, la capacidad para fijar la vista y
seguir objetos en movimiento, la sensibilidad auditiva y la sensibil-
idad social (sonreir, llorar, evitativo). Observa aspectos generales
del desarrollo: C:el hebe parece fuerte y sano, o hay indicios de que
el desarrollo se ha detenido o no ha logrado avanzar? C:Hay alguna
caracteristica fisica evidente, como la apariencia tipica del
sindrome de Down? C:Un hebe un poco mayor (o un nifio entre 1 y 2
afios de edad) participa con entusiasmo en juegos sencillos como el
de aparecer y desaparecer? La separaci6n del bebe/nifio y sus
padres forma parte de la evaluaci6n estandar de un nifio pequefio.
C:C6mo responde el nifio, con una ligera queja y una respuesta
rapida a la distracci6n, con lamentos inconsolables o con
indiferencia?
Por ultimo, recordar que los nifios muy pequefios se cansan con
rapidez y la evaluaci6n inicial puede requerir mas de una sesi6n.

Sintomas

Diversas caracteristicas, algunas de las cuales resultan ser sinto-

mas, pueden aparecer en el primer afio de vida. Desde luego, la
mayoria de ellos tambien se pueden manifestar en etapas posteri-
ores del desarrollo.

• No hay aumento de peso ni de estatura (fracaso del crecimiento).

• Sensibilidad social pobre (casi no sonrie, no extiende los brazos
para que lo levanten).
• Problemas con la alimentaci6n (protesta ante los alimentos nue-
vos, multiples alergias a los alimentos, irritabilidad al ser ali-
mentado, regurgitaci6n/remasticaci6n frecuente de los alimen-
tos, ingiere sustancias que no son alimentos).
• Problemas con la regulaci6n del suefio (no establece ritmos di-
urnos, duerme excesivamente durante el dia, se despierta de-
masiadas veces en la noche).
• Falta relativa de vocalizaciones.
• Respuesta excesivamente temerosa, intensa o prolongada ante los
extrafios, no reconoce las diferencias entre los extrafios y los
cuidadores conocidos.

12 of 31
Diagn6sticos del DSM-5 que se pueden en-
contrar en esta etapa o mas adelante

Los diagn6sticos listados abajo, por lo general, aparecen por

primera vez en esta etapa. En el apendice 2, se encuentra una lista
mas completa de diagn6sticos y las edades en que con mayor fre-
cuencia se encuentran en la infancia y la adolescencia.

• Discapacidad intelectual (no especificada, pero grave o profunda,

o sindromes especificos como el sindrome de Down).
• Trastorno de rumiaci6n.
• Trastorno de evitaci6n/restricci6n de la ingesta de alimentos
(fracaso del crecimiento).

I DEL PRIMERO AL TERCER ANO DE

VIDA

En cuanto los nifios empiezan a crear lazos sociales con los cuid-
adores adultos, tambien comienzan su lucha por la independencia,
la cual durara decadas. Incluso en la adultez temprana, el joven
crea su propia familia y se desempefia en su carrera, los adultos
luchan por una autonomia muy importante: el sentido de si mis-
mos. El periodo entre el primero y el tercer afio de vida es la etapa
de los "terribles dos," el primer "no," incluso la primera mentira
("lQuien tir6 la leche?'' - "Yo no fui"). Estos son los primeros indic-
adores importantes y positivos de un individuo separado, individu-
al, {mico.

Aspectos del desarrollo

Este tambien es un periodo de mucha curiosidad, de alegria en el

descubrimiento de lo que es posible. Expresar sentimientos es im-
portante, pero tambien lo es aceptar limites; los padres tienen que
promover el equilibrio entre la exploraci6n y la disciplina consist-
ente. Los nifios necesitan protecci6n de la violencia y el dafio, y

13 of 31
tienen que aprender la importancia de la seguridad: evitar los en-
chufes electricos, las calles muy concurridas y las cosas calientes.
En estos aiios, los nifios desarrollan los inicios de la autodisciplina
(por ejemplo, aprender a dejar las cosas intactas en los estantes de
las tiendas, a mirar sin tocar los adornos del arbol de Navidad).
Debido a que los bebes y los nifios pequefios son casi por com-
pleto egocentricos, un desafio importante para los padres en este
periodo es ayudarlos a aprender a compartir, esperar turnos y tener
paciencia. Los nifios empiezan a discriminar el yo del no-yo.
Cuando estan por cumplir dos afios, logran reconocerse en el espejo
y pueden sefialar su propia imagen y la de otras personas. Tambien
se sienten fascinados con otros nifios. En esta epoca, puede nacer
un hermano del nifio; esto le ofrece la posibilidad de tener un com-
pafiero de juego en casa y la oportunidad de ser un hermano o her-
mana mayor, pero tambien puede hacer que reciba menor atenci6n
de sus padres. En esta edad, los nifios tambien adquieren su dota-
ci6n completa de afectos. Se desarrollan sutilezas del estado de an-
imo y la emotividad (cambios subitos, tristeza, berrinches,
lloriqueos); a veces responden de manera negativa al establecimi-
ento de limites.
En estos dos afios, la adquisici6n del lenguaje avanza a un ritmo
de varias nuevas palabras por dia, de modo que el vocabulario llega
a estar conformado por cerca de 1 ooo palabras. Al mismo tiempo,
el uso del lenguaje pasa de palabras sueltas a oraciones completas
en los que se aprecian los rudimentos de la gramatica. Al final de
este periodo, la mayoria de los nifios ya han aprendido a hacer peti-
ciones verbales en vez de sefialar y llorar.
De manera paralela a la adquisici6n del lenguaje, la actividad
motriz de los nifios avanza desde los pasos inseguros e inestables
hasta subir escaleras, correr, saltar y pedalear un triciclo. Los
avances de las habilidades motrices les permiten empezar a cuidar
de si mismos. Los nifios ayudan a ponerse y quitarse la ropa (por
ejemplo, metiendo el pie en el calcetin), aprenden a elegir los ali-
mentos y a tomarlos por si mismos usando la cuchara y la taza. La
percepci6n de la conducta madura y el deseo de tener mas habilid-
ades impulsan gran parte de estos progresos, que da paso al juego
de fantasia como ensayo de la conducta adulta. Al final de este peri-
odo, los juguetes empiezan a representar algun objeto que es perci-
bido como importante en el mundo adulto, en vez de ser solo un
objeto que puede manipularse.

Obtencion de la informacion

El periodo entre 1 y 3 afios de edad es otra etapa dificil para obtener

informaci6n confiable del nifio; otra vez, suelen ser necesarias vari-

14 of 31
as sesiones cortas para hacer el diagn6stico. Al igual que con los be-
bes, toda la informaci6n de su historia proviene de los padres,
cuyas descripciones y preocupaciones deben tomarse con seriedad.
En el consultorio del clinico, muchos niiios no muestran las con-
ductas sintomaticas que causan preocupaci6n a los padres (advert-
encia generica que se aplica a pacientes a veces incluso mayores de
20 aiios). En ocasiones, para la evaluaci6n se requiere hacer visitas
repetidas al consultorio para que el niiio se sienta c6modo y seguro,
visitas al hogar o a la guarderia (dependiendo de d6nde ocurran los
sintomas). En otras ocasiones, si el padre del sexo opuesto, o la fa-
milia entera, lleva al niiio al consultorio, es esclarecedor.
Al igual que el bebe, es importante observar la interacci6n del
niiio con el padre y la reacci6n del menor cuando el padre sale mo-
mentaneamente del cuarto. En su ausencia, se puede atraer el niiio
al juego. Se debe observar su comportamiento, la exploraci6n de
juguetes nuevos y la aprehensi6n del niiio frente a un extraiio.
lC6mo se describiria la reunion cuando el padre regresa? Evaluar
la ansiedad de separaci6n, que es normal en esta edad, debe ser
parte de toda evaluaci6n. Un niiio que ha padecido enfermedad,
hospitalizaciones y otras separaciones puede oponer una ferrea res-
istencia a quedarse solo en la entrevista. Al principio de la relaci6n,
tal vez no sea posible entrevistar al niiio si uno de sus padres no
esta presente.
Es dificil sostener una conversaci6n con niiios de estas edades,
pues necesitan mas apoyo verbal y estructura en el juego que los
niiios mayores. Al formular preguntas o proponer juegos, se deben
ofrecer varias opciones entre las que el pueda elegir. Incluso los
niiios relativamente no verbales son capaces de responder interrog-
aciones de manera directa relacionadas con la secuencia del juego
que a caban de terminar: "lAsi es [en esta clase de situaciones] en
tu casa?" Sin embargo, es muy importante no sugerir respuestas en
los niiios pequeiios; buscan tanto la aprobaci6n de los adultos que
pueden responder "si" a casi cualquier cosa. Observar la capacidad
del niiio para usar el lenguaje (vocabulario, complejidad de la es-
tructura de las oraciones) y el afecto (rango, tipo predominante y
grado en que es adecuado). Evalua las habilidades motrices finas
pidiendo al niiio que haga dibujos, cuadros y diamantes. Evalua la
lateralidad en pies y manos pidiendo al niiio que atrape, lance y
patee una pelota.
Pueden ser evidentes una timidez excesiva o una falta de inhibi-
ci6n. lQue tanto control requiere el niiio en el cuarto de juego: un
simple "no" o intervenciones repetidas?

Sintomas

15 of 31
La mayoria de los sintomas que primero se observan en los bebes,
pueden encontrarse aun uno o dos aiios despues. Ademas, pueden
presentarse nuevos sintomas en los pacientes:

• Afasia (perdida de la capacidad de comprender o expresar el len-

guaje escrito o hablado ).
• Consciencia alterada (inicio abrupto de incapacidad para focalizar
o sostener la atenci6n).
• Llanto excesivo, sonambulismo, negativa para ir a la cama en la
noche.
• Mala conducta extrema: berrinches, mentiras, negativa a cooper-
ar, destrucci6n de juguetes, crueldad, violencia, fluctuaciones
rapidas en la regulaci6n del estado de animo.
• Timidez extrema, que se presenta como retraimiento y apatia.
• Interacci6n social inadecuada (poco contacto visual, lenguaje cor-
poral limitado, juego de fantasia inadecuado, capacidad limitada
para sostener una conversaci6n o compartir intereses o
diversiones).
• Apego inflexible a la rutina.
• Retraso en el lenguaje (p. ej., no hay lenguaje a los 18 meses de
edad, o no usa frases entre los 30 y 36 meses).
• Hiperactividad motriz, que puede presentarse en distintos prob-
lemas o trastornos.
• Negativa a separarse de los padres o a quedarse con nifieras, una
necesidad desesperada de atenci6n, "ser malcriado".
• Movimientos estereotipados.
• Peleas por el entrenamiento para ir al baiio o por alimentos
nuevos.
• Pone a prueba los limites, "es un demonio," se mete en todo, es
"igual que papa o el tio".

Diagn6sticos del DSM-5 que se pueden en-

contrar en esta edad o mas adelante

• Discapacidad intelectual (leve o moderada), retraso generalizado

del desarrollo.
• Trastorno del espectro autista.
• Trastorno reactivo del apego, trastorno de relaci6n social
desinhibida.
• Delirium.
• Trastornos por estres postraumatico o por estres agudo.
• Problema en la relaci6n padre-hijo (c6digo Z).

16 of 31
I EDAD PREESCOLAR (3 A 6 ANOS)

En sus siguientes tres afios de vida, los nifios empiezan a desarrol-

lar la capacidad de observar, pensar y manipular mentalmente los
constructos formados que mas tarde utilizaran mientras se pre-
paran para la vida adulta. Estas capacidades forman las bases para
la existencia de un si mismo privado dentro del nifio, uno que no es
facilmente discernible para los padres.

Aspectos del desarrollo

A medida que el desarrollo continua, los nifios se dan cuenta de que

hay otros adultos ademas de sus padres y de otros miembros de su
familia cercana. Mientras que las relaciones con los padres fueron
al inicio la principal interacci6n y fuente de satisfacci6n a sus ne-
cesidades, los nifios de esta edad poco a poco se interesan mas en
amigos de su edad, compafieros de juego en el patio, en la guarder-
ia y en el vecindario. Empiezan a ir a fiestas de cumpleafios y a
otros eventos multifamiliares. El juego, que cada vez se hace mas
complejo y simb6lico, sirve como vehiculo para ampliar su social-
izaci6n. El juego alivia la tension, ayuda a encontrar soluciones a
los problemas y a adquirir una identidad y dominio sobre los con-
flictos. Las diferencias entre los sexos se vuelven mas notables en
las situaciones sociales. Cuando empiezan las amistades con nifios
del mismo sexo, las actividades de cada genero tienden a diferen-
ciarse -mufiecas para las nifias, juguetes de aventuras para los
nifios, aunque las recientes decadas han sido testigo de una tenden-
cia hacia un juego menos diferenciado entre nifios y nifias.
Al final de los afios preescolares, todos los elementos de las ha-
bilidades basicas de comunicaci6n estan en su lugar. El nifio puede
conversar usando oraciones completas que son 16gicas y gramatic-
almente correctas; la coordinaci6n mano-ojo permite escribir y
dibujar; y las nociones basicas de numeros y colores se han
aprendido.
La locomoci6n es mas suave, y todos los movimientos gruesos
estan mejor coordinados. Los nifios de esta edad tienen energia y
curiosidad ilimitadas, pero su juicio tiene un menor grado de desar-
rollo, asi que los padres aun tienen que protegerlos de distintos ti-

17 of 31
pos de accidentes. Al final de esta etapa, se observa una disminu-
ci6n gradual de la impulsividad.
A medida que se acercan a la edad escolar, los nifios empiezan a
adoptar valores morales. En esta etapa, ellos quieren complacer; en
consecuencia, una disciplina amorosa cada vez tiene mayores efec-
tos para mantener el orden. Al mismo tiempo, los nifios desarrollan
la capacidad de sentir celos y rivalidad; los secretos les fascinan.

Obtenci6n de informaci6n

Un nifio preescolar puede proporcionar cierta informaci6n verbal

que es util para el diagn6stico, pero la mayoria de lo que se sabe
proviene de su lenguaje facial y corporal, y por la calidad de su in-
teracci6n con las personas. Con frecuencia, las entrevistas se
centran en el presente, y las respuestas de los nifios constan de una
sola palabra o de una frase breve. Debido a su edad e inexperiencia,
estos nifios no pueden proporcionar mucho del material esencial de
su propia historia (sobre todo de la historia familiar los conflictos
parentales), pero muestran un conocimiento sorprendente de sus
familias nucleares.
No se empieza la entrevista hablando de los problemas, sino
haciendo preguntas que fortalezcan la confianza y que el nifio
pueda responder con facilidad: cuantos afios tiene, d6nde y con
quien vive. Los nifios preescolares necesitan que los alienten para
seguir. Es necesario esperar hasta que se haya establecido el rap-
port para preguntar por sus sentimientos hacia sus padres y sus
hermanos. Para abordar sus deseos, imagen corporal, situaci6n de
vida, autoevaluaci6n y otras caracteristicas, preguntar "i.Que te
gustaria cambiar de ti mismo?" (si responde "todo", puede estar ex-
perimentando una depresi6n grave).
Se puede abordar su vision del futuro y sus aspiraciones
haciendo preguntas directas y comenzando una historia que el nifio
complete: "Habia una vez, un pequefio nifio llamado [nombre del
nifio]. Loque [nombre] siempre quiso hacer era ..." Para evaluar el
estado de animo, muestra al nifio una escala sencilla: "i.C6mo te si-
entes la mayor parte del tiempo: muy triste, triste, mas o menos,
feliz o muy feliz? Pero si no has creado una relaci6n de confianza
con el nifio, la respuesta puede ser un intento burdo de complacerte
ode reservarse la informaci6n: "Muy feliz," puede decir el nifio con
voz triste y sin hacer contacto visual.
Los nifios pequefios tambien disfrutan de las entrevistas con
juego, que se usan para obtener informaci6n que, de otro modo, no
revelarian los nifios (porque las preguntas directas les resultan a
veces amenazantes). Puedes interactuar directamente con el nifio, y
tambien observar su juego espontaneo (con otros nifios, en el

18 of 31
patio). Observa con atenci6n que roles adopta el ni:ii.o mientras in-
teractua con otros 0ider vs. seguidor, gregario vs. individuo ais-
lado). En el juego, evalua los juguetes que elige, la regulaci6n de
afectos, el nivel de actividad (curiosidad normal exploratoria vs.
hiperactividad destructiva, impulsiva, imprudente), concentraci6n,
tolerancia a la frustraci6n, motivaci6n y persistencia en una tarea.

Sintomas

• Ansiedad por separarse de sus padres.

• Problemas de la eliminaci6n o quejas genitales: enuresis, en-
copresis, dolor, masturbaci6n/caricia, genital repetida, autoex-
posici6n (las ultimas situaciones en particular pueden ser indic-
adores de abuso sexual).
• Celos extremos por un nuevo hermano.
• Pocos amigos o ninguno.
• Impulsividad o naturaleza autolesiva (correr en la calle, agarrar
cuchillos, intentos de suicidio, consumo de medicamentos u
otras sustancias).
• Inatenci6n.
• Falta de regulaci6n de los estados de animo.
• Multiples temores (que se pueden manifestar como timidez exce-
siva o conducta retraida).
• Pesadillas, miedo a la oscuridad.
• Negativa a seguir las instrucciones.
• Corre riesgos (imprudencia, intrepidez inadecuada).
• Somatizaci6n de las atlicciones o reacciones al estres (una per-
dida) en dolores de est6mago ode cabeza, "no me siento bien".
• Sintomas que sugieren ansiedad: evitaci6n del juego con ni:ii.os de
su edad, dolores de est6mago frecuentes, llanto cuando lo llevan
al preescolar, cambios en el apetito (la ansiedad tambien puede
aparecer en el juego o los sue:ii.os).
• Su habla es dificil de entender, tartamudeo.
• Berrinches o explosiones agresivas.

Diagnosticos del DSM-5 que pueden apare-

cer en esta edad o mas adelante

• Trastornos de la comunicaci6n como el trastorno de la comunica-

ci6n social (pragmatica), trastorno fonol6gico, trastorno de tlu-
idez de inicio en la infancia (tartamudeo) o un trastorno del len-
guaje general.
• Trastorno de movimientos estereotipados.

19 of 31
• Trastorno oposicionista desafiante.
• Pica.
• Fobia especifica y otros trastornos de ansiedad.
• Trastornos del suefio relacionados con la respiraci6n.
• Trastornos del despertar del suefio no REM, tipo con sonambu-
lismo y tipo con terrores nocturnos.
• Abuso fisico, abuso sexual, negligencia (c6digos T).

IEDAD ESCOLAR ( 6 A 12 ANOS)

Las relaciones sociales con los pares predominan, al mismo tiempo

que el nifio se aleja de la familia para un desarrollo interpersonal de
reforzamiento.

Aspectos del desarrollo

En los primeros afios de la educaci6n elemental, los nifios prefieren

a compafieros de juego de su mismo sexo y hay una diferenciaci6n
en los estilos de juego y conducta de nifios varones y nifias. Con el
riesgo de hacer una descripci6n demasiado general, es com(m que
los varones practiquen juegos mas rudos en grupos mas grandes y
busquen experiencias compartidas; con frecuencia juegan lejos de
los confines inmediatos de su casa explorando el ambiente. Sin em-
bargo, las nifias a menudo juegan dentro de casa o cerca en grupos
mas reducidos y buscan compartir confidencias. Para muchos
nifios, la socializaci6n continua a traves de la identificaci6n con el
grupo de pares (como los Scouts o los equipos de rutbol). Predom-
inan los juegos con reglas. Al principio, las actividades tienen lugar
cerca de casa (Club Scouts, Brownies), pero los llevan cada vez mas
lejos en excursiones, expediciones para acampar y encuentros de-
portivos fuera de la ciudad. Las relaciones sociales se vuelven im-
portantes; tambien se presentan los primeros signos de conductas
de intimidaci6n y acoso.
Aunque por mas de un siglo se ha denominado periodo de
latencia a esta etapa, estos nifios tienen metas de desarrollo im-
portantes por cumplir. De hecho, el dominio (competencia) y
competicion son dos palabras clave que preceden a la adolescen-
cia. El foco de atenci6n del nifio se mueve afuera de la familia para
incluir el trabajo escolar, que le brinda la practica que sienta las
bases para el trabajo posterior con el que se ganara la vida. Desde
luego, dominar las habilidades educativas basicas (leer, escribir,
matematicas) demanda mucha de la atenci6n del nifio. Igual im-

20 of 31
portancia tiene desarrollar buenas habilidades de estudio y tener
sentimientos positivos hacia el aprendizaje -experiencias que se
equilibran con las demandas de jugar, divertirse y tener pasatiem-
pos. La autoestima, la competencia y la autoconfianza se vuelven
atributos muy importantes.
Por primera vez, el nifio cambia su lealtad a una nueva figura de
autoridad -un maestro o un entrenador- que con frecuencia lo
fuerzan a reevaluar los valores de sus padres (sobre todo respecto
de la educaci6n). Los nifios de edad escolar poco a poco se vuelven
capaces de distinguir la realidad de la fantasia, y en general ven el
mundo desde la perspectiva de su creciente experiencia y de su jui-
cio en desarrollo. Antes de los 8 afios de edad, los nifios describen a
otros en terminos de su apariencia fisica; despues, emplean termi-
nos mas abstractos. Desarrollan la capacidad verbal para expresar
ideas complejas y relaciones entre elementos (causa y efecto), y
presumen sus avances en el uso del lenguaje jugando con las
palabras.
En esta edad, aumenta su capacidad de retener y manipular in-
formaci6n (por ejemplo, mantener una serie de numeros en la
mente). Rigidos y moralistas al principio, los nifios pueden expres-
ar sentimientos de culpa o remordimiento cuando no alcanzan un
estandar determinado (a veces, habra que esperar a los afios de ad-
olescencia, si acaso, para que acepten un estandar menor de
desempefio en si mismos). En este periodo, tambien adquieren la
capacidad de modular sus afectos y de mostrar emociones difer-
entes de las que sienten en su interior. Ademas, su desarrollo de la
motricidad gruesa concluye: corren, saltan y lanzan cada vez con
mayor precision y fuerza.

Obtencion de informacion

Aunque aun es necesario hablar primero con padres y maestros, los

nifios de edad escolar pueden relatar una cantidad considerable de
informaci6n sobre su historia. Aunque muchos nifios mayores hab-
lan de si mismos casi tan bien como los adultos, el juego sigue
siendo un facilitador util de la comunicaci6n, sobre todo en los
afios de la primaria. Estudios han demostrado que la conducta en el
juego refleja las actividades y preocupaciones cotidianas del nifio.
Los juegos de mesa y los dibujos tambien facilitan la comunicaci6n.
Cada evaluaci6n debe empezar con ciertos elementos prelimin-
ares. Primero, tal vez, hacer una introducci6n en el sentido de "Soy
la Dra. Smith, y me gustaria saber de ti hablando y jugando con-
tigo," o "Soy una doctora que trabaja con nifios." Es posible pregun-
tar si el nifio conoce la raz6n de la entrevista. Dar una breve explic-
aci6n del proceso ayuda a calmar la ansiedad que muchos nifios
pequefios sienten cuando se confrontan con un nuevo ambiente y

21 of 31
un adulto extrafio que hace muchas preguntas. Explicaciones sen-
cillas y directas de las expectativas y la confidencialidad suelen ser
de la mayor utilidad. Sohre todo, el niiio debe vivir una entrevista
clinica sin sentirse juzgado ni amenazado. Se debe sonreir, hacer
contacto visual y dar otras seiiales fisicas de bienvenida y tranquil-
idad para transmitir comodidad y la sensacion de que esta en un
lugar donde revelar informacion es seguro.
Permitir que el niiio dirija la entrevista (sobre todo en el juego)
promueve la sensacion de control y facilita la comunicacion. El uso
cuidadoso del sentido del humor tambien ayuda a establecer el rap-
port. Al mismo tiempo, evitar ser excesivamente cordial, porque es
importante saber como suele relacionarse el nifio con una persona
nueva. "Hablame de tu familia" tiene pocas probabilidades de dar
informacion; mejor pedir al niiio que describa una actividad tipica,
como lavar los trastes: quien los lava y quien los seca. Tratar de
usar el tema en cuestion para saber como podria responder el nifio
en otras circunstancias: "En lugar de que tu mama diga las reglas
relacionadas con los deberes, lque te parece si las dices tu? Pedirle
que diga "tres deseos" es un buen modo de conocer aspectos de la
vida de fantasia del niiio y de su vision del futuro. He aqui otras
maneras de alentar al nifio para que revele puntos de vista priva-
dos: "lQue harias si estuvieras a cargo de tu familia?" "lQue su-
cederia si nadie tuviera una hora para irse a dormir?" "Si fueras el
mayor, lque harias?" "Imagina que alguien se cae, lque podrias
hacer para ayudar?" los nifios tienden a ser mas precisos al hablar
de hechos Oo que en verdad sucedio) que al hacer juicios (si un
evento o conducta fue bueno o malo, si ocurrio con frecuencia o
no). Por lo tanto, lo mas seguro es que nose consiga mucho pre-
guntando "por que," porque el nifio solo se sentira amenazado, in-
competente o desconcertado. Los "por que" de las cosas se deducen
gradualmente a partir de la acumulacion de las evidencias obteni-
das de otros informantes, entrevistas a pacientes y aplicacion de
pruebas. En el juego o en la interaccion verbal, es importante
juzgar la espontaneidad y la naturaleza logica orientada a metas de
la comunicacion. Los niiios pequeiios recuerdan con mas exactitud
si se usan preguntas abiertas, pero su informacion no es tan com-
pleta como la de niiios mayores. Si solo se les hacen preguntas de si
o no, los niiios menores de 10 aiios informan con precision sus
temores, pero no mucho mas. Si el niiio no responde una pregunta,
es necesario cambiar de tema y obtener la respuesta en el juego.
El lenguaje, el habla y los problemas de aprendizaje, como los
defectos de articulacion o dificultades de comprension, se pueden
evaluar mediante la observacion directa en la entrevista inicial. Se
deben obtener muestras de la escritura y la lectura como evaluacion
posterior del dominio del lenguaje. Es posible explorar la ortografia
y la escritura pidiendo al niiio que escriba los nombres en un dibujo
de los miembros de su familia. lQue observas de la secuencia y la
logica de su pensamiento? Desde luego, gran parte de cualquier en-

22 of 31
trevista es no verbal, asi que se debe observar su temperamento,
tolerancia a la frustraci6n y capacidad de relacionarse.
El afecto deprimido, con llanto, sentimientos de falta de valia y
(a veces) agresi6n, se puede expresar verbalmente o en el juego. Los
estados de animo del niiio pueden conocerse mejor a traves del
propio niiio que de los padres, pero al igual que con los adultos el
diagn6stico actual de depresi6n y otros afectos negativos requiere
mas que la observaci6n transversal. Los datos de la historia y la
conducta que proporcionan padres y otros informantes tambien
son necesanos.
Varios escritores han propuesto metodos para lidiar con la
amenaza de que los sentimientos negativos constituyen para los
niiios:

• Sugerir que muchos otros niiios sienten lo mismo.

• Presenta dos o mas constructos aceptables: "i.Te gusta mucho la
escuela o preferirias no ir?"
• Expresar el supuesto de que todos los niiios a veces realizan con-
ductas negativas (como pelear con los hermanos).
• Sugerir una raz6n aceptable para la mala conducta: "Tai vez
huiste, porque necesitabas mostrarle a alguien c6mo te sentias".

A lo largo de una entrevista, aunque no se este de acuerdo con el

niiio, es importante respetar sus mecanismos de defensa. Esto es
especialmente cierto en el caso de niiios pequeiios, cuya necesidad
de aprobaci6n es mas intensa e inmediata.
En la entrevista de salud mental, el juego tiene tres funciones.
Es una herramienta terapeutica que captura la imaginaci6n del
niiio para que despliegue fantasias donde se presentan conflictos y
soluciones. Tambien es un tema de conversaci6n. Por ultimo, los
juguetes o los juegos reducen la tension mientras el entrevistador y
el paciente sostienen una conversaci6n. Los clinicos experimenta-
dos casi siempre usan combinaciones de juego y platica -juego dir-
ecto, platica directa, y la platica facilitada por el juego- para
mantener el impetu de una sesi6n. No suele ser dificil decidir que
tecnica o tecnicas usar. Al principio, se intentan las tres para ver
c6mo responde el niiio, luego continuar con la que parezca mejor
para el niiio. Si un metodo funciona por un momento, pero luego el
progreso se detiene, se debe usar otro.
Tratar de establecer la menor cantidad posible de reglas, pero
usarlas de manera consistente. Si la conducta se vuelve ingobern-
able, se tiene que proteger al niiio y al ambiente. Se puede decir,
"no voy a dejar que me lastimes ni que destruyas cosas del con-
sultorio." Cuando las conductas se salen de control y la atenci6n del
niiio no se puede atraer, es mejor interrumpir la sesi6n y sostener
fisicamente al niiio (leer el recuadro de abajo). Es importante es-
tablecer limites con claridad desde el principio para definir los
para.metros de la intervenci6n (asegurarse de informar a los padres

23 of 31
de estos limites y de los metodos disponibles para hacerlos res-
petar). Si se sospecha que una sesi6n puede terminar antes de
tiempo, se debe estar seguro de que el padre esta disponible para
hacerse cargo del niiio.

Dos cuestiones encierran cierto grado de riesgo, tanto para el

clinico como para el paciente.
A veces, hacer la entrevista fuera del consultorio, caminando o
sentados, hace que el niiio se sienta mas tranquilo. Sin embargo,
nadie quiere ser responsable de permitir que un niiio impulsivo se
lanzara de pronto al trafico. Cuando y d6nde llevar a un paciente
fuera del consultorio tiene que ser claramente definido y se debe
obtener la autorizaci6n de los padres por anticipado. E incluso
con su autorizaci6n, ningun niiio con una perturbaci6n grave
debe estar donde hay mayores dificultades para controlar su
conducta.
La segunda situaci6n -cuando existe la tentaci6n de sostener
al niiio para manejar su agresi6n o evitar que salga corriendo del
consultorio- ha sido objeto de muchos debates. Algunos seiialan
que podria evocar recuerdos traumaticos y reacciones violentas.
Una vez mas, esta es la clase de cuesti6n que se debe trabajar con
anticipaci6n con los padres. Se debe investigar c6mo manejan
esta clase de situaciones. Explicar que circunstancias requeririan
la intervenci6n de sostener al niiio y conseguir la autorizaci6n.

Los temas importantes a manejar en el juego son similares a los

de los pacientes mayores, traumas y conflictos. Perdida y aflicci6n,
enojo, miedos, no sentirse amado, baja autoestima, aislamiento y
alienaci6n aparecen con frecuencia en el juego. Se manifiestan en
escenarios especificos del juego con figuras de animales o hu-
manos; en los dibujos se manifiestan a traves de los colores, formas
y tamaiios, por orden o caos, y por la presencia o ausencia de figur-
as clave. Los niiios pueden decir tanto con lo que excluyen o evitan
en el juego como con lo que incluyen. Los niiios normales tienen
numerosos temas, afectos y preferencias ludicas, y comparten sus
interacciones y experiencias con facilidad en las entrevistas con
juego. En el juego, los indicadores mas claros de psicopatologia son
la rigidez, temas fijos, afectos y preferencias en las que el niiio ex-
cluye al entrevistador o a otros participantes por completo, o es de-
masiado obediente, seductor o combativo. Observa el afecto. Los
temas anodinos pueden decir tanto como la violencia o el caos.

Sintomas

24 of 31
Ademas de los sintomas mencionados antes, indagar y observar los
siguientes aspectos:

• Ausencia de habla en situaciones sociales especificas.

• Estado de animo enojado.
• Ansiedad en nifios (sobre todo en nifias) que se desarrollan fisica-
mente a temprana edad.
• Practicar o ser objeto de acoso e intimidaci6n.
• Culpar deliberadamente a los demas.
• Depresi6n.
• Enuresis.
• Hiperactividad, inquietud, hablar excesivamente.
• Impulsividad (incapacidad para esperar turnos, conducta
intrusiva).
• Incapacidad para focalizar la atenci6n en las clases.
• Problemas de aprendizaje.
• Perder los estribos, discutir, desafiar, fastidiar.
• Pesadillas.
• Crisis de panico.
• Conducta motriz repetitiva sin valor funcional.
• Rituales o creencias magicas asociadas con miedos irracionales.
• Rechazo a la escuela.
• Timidez/temerosidad excesiva.
• Somatizaci6n.
• Consumo de sustancias.
• Tartamudeo u otros problemas en la fluidez verbal.
• Arrebatos de c6lera.
• Tics.
• Dificultades de lectura, escritura y matematicas.
• Retraimiento o aislamiento.

Diagn6sticos del DSM-5 que se pueden en-

contrar en esta edad o mas adelante

• Trastornos de ansiedad (incluyendo fobias).

• Trastorno por deficit de atenci6n/hiperactividad.
• Trastorno del espectro autista.
• Trastorno de conducta.
• Trastorno de desrregulaci6n disruptiva del estado de animo.
• Trastornos del aprendizaje.
• Encopresis.
• Enuresis.
• Trastorno obsesivo-compulsivo.
• Trastorno de ansiedad de separaci6n.

25 of 31
• Mutismo selectivo.
• Trastorno de Gilles la Tourette.
• Sonambulismo.

I ADO_!,ESCENCIA TEMPRANA (12 A

15ANOS)

Aunque el impulso de alcanzar la independencia respecto de los

padres continua e, incluso, se acelera en la adolescencia temprana,
la familia sigue siendo la influencia mas importante para los ad-
olescentes. Esto parece contrario a la creencia popular, pero varios
estudios han informado que la mayoria de los adolescentes tienen
relativamente pocos desacuerdos graves con sus padres. Aunque
los adolescentes y sus padres estan en desacuerdo, con frecuencia
(a veces notablemente) en relaci6n con temas actuales de relevan-
cia social, como la politica, el uso de las redes sociales, el consumo
de sustancias y la sexualidad, la mayoria de las diferencias se en-
cuentran en la intensidad de las actitudes mas que en su direcci6n;
las brechas entre las generaciones suelen reflejar distintos niveles
de apoyo a la misma posici6n.

La edad de consentimiento para un tratamiento de un menor no

emancipado varia de un estado a otro. En la mayoria de las juris-
dicciones, adolescentes (de 12 a 17 aiios de edad) puede dar su
consentimiento para ser tratado por enfermedades de trans-
misi6n sexual, contracepci6n, embarazo, consumo de sustancias y
sufrimiento emocional. La edad legal para dar el consentimiento
para un tratamiento tambien varfa dependiendo de que padecimi-
ento sea el objetivo del tratamiento. Es importante conocer las
leyes locales del lugar en que se trabaja y las condiciones por las
que un adolescente acude a evaluaci6n o tratamiento.

Al final, no hay mucha evidencia que respalde el mito de la ad-

olescencia como periodo de tormentas y estres inevitables. La may-
oria de los adolescentes mantiene una relaci6n cercana y de apoyo
con sus padres; en sus relaciones con pares, tienden a defender los
valores parentales mas que a rechazarlos. Sin embargo, no hay
duda de que los adolescentes ponen a prueba los limites; tienen un
pensamiento omnipotente; sucumben a la presi6n de los pares ya

26 of 31
menudo siguen a los heroes culturales, filosofias y estilos de vida
que molestan a los padres.
El inicio de la adolescencia varia tanto que no se puede decir
una edad precisa. La adolescencia temprana esta marcada por
el inicio de la pubertad, que en algunas nifias tiene lugar a los 10
afios de edad. La adolescencia media, por lo general, se refiere a
un periodo que empieza 2 o 3 afios despues, mientras que la ad-
olescencia tardia empieza unos cuantos afios despues. Por lo
general, lo adolescentes tempranos son los que estan en la
secundaria, los adolescentes medios, los que estan en el bachiller-
ato y los adolescentes tardios son los que inician los estudios uni-
versitarios. Se elige un poco de manera arbitraria la edad de 15 afios
como punto de corte entre la adolescencia temprana y tardia. Sim-
plemente no se pueden encontrar diferencias conductuales o emo-
cionales que indiquen limites claros de la fase media. En realidad,
las edades de cada etapa pueden variar por varios meses o afios.

Aspectos del desarrollo

La adolescencia marca el inicio de la comprensi6n de la orientaci6n

sexual y, para la mayoria, del cambio de las actividades y preocupa-
ciones, antes centradas en amigos del mismo sexo, con personas
del sexo opuesto. Si estos cambios no tienen lugar en este periodo
del desarrollo, se presentan en los siguientes afios. Un adolescente
siente un fuerte lazo con el grupo de pares; equipos y clubes son
cruciales para su sentido de pertenencia, que tambien promueve la
necesidad de estar en contacto con los pares por telefono, mensajes
de texto, redes sociales, deportes y eventos sociales extra escolares.
Estar listos para conducir un carro intensifica el deseo de alejarse y
pertenecer a un nuevo grupo.
La rivalidad entre hermanos, a veces, es intensa, sobre todo
cuando son del mismo sexo, mas o menos de la misma edad o tien-
en intereses similares. Los hermanastros en las familias reconstrui-
das tienen un mayor riesgo de rivalidad y territorialidad. Fuera de
la familia, la competencia se intensifica en diversas areas, como en
los logros atleticos y academicos/intelectuales yen el grado en que
son atractivos. La importancia de los deportes excede el mero de-
sarrollo de habilidades.
Los adolescentes tempranos experimentan un crecimiento re-
pentino. En los varones, empieza alrededor de los 12 afios de edad.
En las nifias, el crecimiento se acelera un afio antes, y la menarca
ocurre a los 12 1/2 afios (tres afios antes de lo normal en 1900). En
los varones, la maduraci6n temprana promueve la confianza en si
mismos en la interacci6n con pares y adultos; en las nifias, la
presi6n de los pares y la preocupaci6n por la imagen corporal
puede afectar el autoconcepto.

27 of 31
 Alrededor de los 15 aiios, el desarrollo intelectual casi esta al
nivel de los adultos. Los niiios de esta edad pueden definir terminos
cientificos complejos y razonar acerca de eventos te6ricos o con-
structos. A pesar de que aumenta la importancia de las distinciones
morales y la sensaci6n de lo que es correcto o bueno en otros (sobre
todo en los padres), el juicio de los adolescentes acerca de su propia
conducta con frecuencia es su ruina. La tipica ilusi6n adolescente
de invulnerabilidad propicia las conductas de riesgo, que los llevan
a la experimentaci6n con drogas, la sexualidad o conductas ilegales;
esto ocurre con tanta frecuencia que casi constituye un rito de paso
para los j6venes.

Obtencion de informacion

Los primeros aiios de la adolescencia marcan la edad en que la in-

formaci6n que proporciona el paciente se vuelve prioritaria en el
trabajo de salud mental. Los pacientes adolescentes saben mas de
su propia historia y pueden comunicarla en una entrevista en una
posici6n mas cercana a la igualdad que los niiios pequeiios. Por lo
general, se debe entrevistar primero al paciente; la subsiguiente en-
trevista con los padres suele ser mejor si el adolescente esta
presente.
Desarrollar la confianza y el rapport con el adolescente es cru-
cial. Al principio, es de especial importancia explicar la confiden-
cialidad y sus limites. Se debe tratar de establecer una relaci6n de
confianza que aumente la probabilidad de obtener datos confiables
y construir el escenario para la futura terapia. A menudo es util
equilibrar la necesidad de confianza y la de verdad con una frase
como esta: "Hay algunos temas inc6modos que hablar. Si aparece
uno de ellos, hazmelo saber y podemos hacerlo a un lado por ahora.
No quiero que sientas que tienes que mentir porque algo te hace
sentir inc6modo." A veces, los adolescentes hablan de experiencias
que han tenido sus amigos, pero niegan (falsamente) que ellos mis-
mos hayan estado implicados.
En una entrevista con un adolescente, se tiene que ser cordial y
mostrar interes, pero respetando la diferencia de edades. Aunque
es bueno saber algo de los heroes culturales, atletas y estrellas de
rock, por experiencia mostrar un interes genuino por conocer de
estos temas es muy util para desarrollar una relaci6n de trabajo
duro con un joven. Sin embargo, es necesario tener cuidado de ser
demasiado cordial o de tratar de actuar demasiado "buena onda"
(termino en desuso actualmente); los adolescentes a menudo
pueden ver a traves de los artificios como si fuera un cristal
transparente.
En especial, se tienen que evaluar estos aspectos:

28 of 31
• Situaci6n de la familia, desde la perspectiva del adolescente y de
los padres; presencia o falta de apoyo en el sistema familiar
primario.
• Conocimiento de la sexualidad, incluyendo experiencias sexuales,
heterosexuales y gay/lesbico/bisexualjtransgenero; embarazo;
uso de practicas de sexo seguro. Consumo de tabaco, alcohol y
drogas prescritas e ilegales. Delincuencia, ausentismo escolar y
participaci6n en pandillas.
• Conducta autolesiva.
• Practicar o ser objeto del acoso y la intimidaci6n.
• Ser victima de abuso sexual o fisico.
• Patrones de amistad y actividades con pares.
• Cuestiones de dependencia-independencia; preparado en termi-
nos de desarrollo para responder a las exigencias de la sociedad.
• Formaci6n de la identidad (" lQuien soy? lCual sera mi lugar en el
mundo?")
• Autoestima, una gran preocupaci6n en el preadolescente y el
adolescente.
• Empatia (lque tan mal se siente el adolescente cuando un
hermano o amigo tiene un problema?)
• Consciencia (" lQue harias si... ?)

Al igual que con los adultos, tratar de terminar la entrevista con

el adolescente brindandole algun tipo de devoluci6n. Formular las
impresiones iniciales de la manera mas positiva posible. lQue se
propone para el tratamiento? lEncuentros futuros? lQue se le dira
a sus padres?

Sintomas

• Apego a alimentos de moda, ropa y estilo, incluyendo tintes de ca-

bello y tatuajes/perforaciones (que son cada vez mas normales,
pero pueden preocupar a los padres ya otros adultos cercanos).
• Sintomas de ansiedad en varones o nifias que presentan un inicio
tardio de la pubertad
• Impulsividad.
• Soledad, depresi6n, ideaci6n suicida.
• Agresi6n abierta, destrucci6n a la propiedad ajena, robo, violaci6n
de las reglas.
• Poca asistencia a la escuela (por irse a otro lado o por evitarla).
• Rebeldia contra la autoridad (en su punto maximo en estos afios).
• Quejas somaticas.

Diagnosticos del DSM-5 que se pueden en-

29 of 31
contrar en esta edad o mas adelante

• Trastorno de depresi6n mayor.

• Trastorno depresivo persistente (distimia).
• Trastornos bipolares.
• Trastorno dism6rfico corporal.
• Disforia de genero.
• Trastorno del ritmo circadiano de suefio-vigilia, tipo de fase de
suefio retrasada.
• Trastornos relacionados con sustancias.
• Trastornos de alimentaci6n.

1~0LESCENCIA TARDiA (15 A 21

ANOS)

Aunque se ha fijado el limite de la adolescencia tardia en 21 afios de

edad, en realidad puede durar mucho mas; el paso final hacia la
vida independiente con frecuencia va mas alla de la universidad y
los posgrados. Pero a los 21 afios (mas o menos), la personalidad
del adolescente se ha establecido, y la inclinaci6n hacia el matrimo-
nio (o a la vida de pareja a largo plazo) y la procreaci6n y el cuidado
de los nifios se han determinado.

Aspectos del desarrollo

A medida que los adolescentes se acercan al termino de su educa-

ci6n, asumen cada vez mas responsabilidades y puntos de vista pro-
pios. Desde luego, el momento exacto y la secuencia varian notable-
mente; muchos j6venes tardan mas en desarrollarse. Dependiendo
del medio social y las costumbres de los padres, las citas romantic-
as inician al principio de este periodo; la actividad sexual es normal
a los 20 afios de edad. El joven adulto desarrolla la capacidad del
amor maduro. El juicio mejora y el adolescente tipico toma mas en
serio su educaci6n y su trabajo.

Obtencion de informacion

30 of 31
Los adolescentes mayores a veces se presentan por si mismos a la
evaluaci6n, sin posibilidad inmediata de disponer de otras fuentes
de informaci6n. Al igual que con cualquier otro paciente, se debe
buscar informaci6n colateral y evaluarla siempre que sea posible. El
material abordado, incluyendo el examen del estado mental es, en
esencia, igual que el de los adultos.

Sintomas

• Preocupaciones sobre la masturbaci6n, otras conductas sexuales.

• Sintomas del apetito.
• Sintomas del estado de animo.
• Sintomas que sugieren trauma.
• Sintomas de ansiedad.
• Problemas por el consumo de sustancias.
• Surgimiento de sintomas psic6ticos.
• Consciencia de la orientaci6n homosexual (antes en los hombres
queen las mujeres).

Diagn6sticos del DSM-5 que pueden apare-

cer en esta edad o mas adelante

• Todos los diagn6sticos principales excepto algunos trastornos

neurocognitivos (como el trastorno neurocognitivo debido a la
enfermedad de Alzheimer).
• La mayoria de los trastornos de personalidad (el trastorno de la
personalidad antisocial se puede diagnosticar a partir de la edad
de 18 afios).

31 of 31