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de la piel: lipomas,
quistes de inclusión
epidérmica, biopsias
musculares y nerviosas
Kartik A. Pandya, MDa,, Frederick Radke, MD, FACSb,c
PALABRAS CLAVE
Lipomas Quistes de inclusión epidérmica Músculo
Biopsia de nervios
a
Department of Surgery, Maine Medical Center, Maine Surgical Care Group, 22 Bramhall Street,
Portland, ME 04102, USA
b
University of Vermont College of Medicine, Burlington, VT 05405, USA
c
Surgical Services, Mercy Hospital, 144 State Street, Portland, ME 04102, USA
T Autor para correspondencia.
Dirección electrónica: pandyk@mmc.org (K.A. Pandya).
Otras intervenciones menores, como las biopsias de nervios o músculos, se realizan para el
diagnóstico de enfermedades neuromusculares.
Diagnóstico
Las masas lipomatosas comprenden lipomas simples, angiolipomas, lipomas bien dife-
renciados y liposarcomas. La bibliografía incluye también otra variante, el «lipoma atípico», que
guarda semejanzas histológicas con el liposarcoma bien diferenciado y que propende a las
recidivas locales.
Los lipomas complejos son masas detectadas en un estudio de imagen, con varios tabiques
o con afectación de las estructuras profundas de los nervios. Normalmente, se trata de lipomas
bien diferenciados, lipomas atípicos profundos o liposarcomas.
Los lipomas suelen darse en las personas de 40 a 60 años, pero también en los niños
pequeños. En general, aparecen como masas de crecimiento lento que no producen síntomas
de dolor ni alteración funcional. La incidencia de los lipomas es de 2,1 por 1.000 personas.4 En
un 5% de las ocasiones, su presencia es múltiple.5
Los pacientes con un lipoma subcutáneo no se someten, de ordinario, a estudio preope-
ratorio de imagen, que, sin embargo, está indicado en los grandes lipomas (W5 cm), aquellos
de forma irregular y los que producen síntomas miofasciales. El estudio se basa en ecografía,
tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética, y también debe solicitarse cuando la
biopsia denota la existencia de una masa infiltrante.
La resonancia magnética es la modalidad más sensible para las masas lipomatosas y posee
un gran valor predictivo negativo. La naturaleza adiposa del lipoma genera una fuerte señal T1
en la RM, si bien un lipoma grande no siempre se diferencia de un liposarcoma bien dife-
renciado.6 La RM ayuda al diagnóstico de los lipomas benignos. Los estudios ponen de relieve
un alto valor predictivo positivo para los lipomas simples benignos. Los criterios principales
para separar un lipoma simple de las masas más complejas son la presencia de septos con
realce, zonas no adiposas y una fuerte señal T2 dentro de la lesión. Gaskin y Helms7 describen
las dificultades asociadas a la discriminación entre liposarcomas bien diferenciados y lesiones
benignas, y la tendencia a «etiquetar» por exceso la lesión como una entidad más agresiva.
Las indicaciones para la extirpación del lipoma suelen consistir en inquietudes estéticas,
pero estos tumores también producen pinzamientos nerviosos, dolor y las limitaciones fun-
cionales consiguientes que obligan a su extracción (como ocurre con los angiolipomas). Otras
indicaciones para extraer los lipomas son el aumento de tamaño, las características irregulares
(induración), el tamaño (W5 cm), la presencia de rasgos atípicos en muestras de biopsia
tomadas con una aguja de gran calibre u otros signos compatibles con un sarcoma (invasión/
afectación de la fascia profunda).8
El diagnóstico diferencial del lipoma abarca los quistes de inclusión epidérmica, los
hematomas, la vasculitis, la paniculitis, los nódulos reumáticos, el cáncer metastásico o los
tumores subcutáneos, y las infecciones.9
Los quistes de inclusión epidérmica también se manifiestan por masas benignas de creci-
miento lento, aunque pueden romperse antes de que el paciente acuda para tratamiento. Si se
rompe un quiste lleno de queratina, puede ocurrir una intensa reacción de cuerpo extraño por
células gigantes que produce dolor y más tumefacción.5 Los quistes de inclusión epidérmica
se han asociado al síndrome de Gardner, y las personas con muchos quistes precisan un
estudio para descartar neoplasias gastrointestinales.
Clasificación
El lipoma simple se puede observar en clínica o extirpar, si el paciente lo prefiere. Las lesiones
atípicas y más invasivas, como el lipoma «atípico», los lipomas bien diferenciados y los lipo-
sarcomas deben extirparse por su efecto compresivo y, en el caso del liposarcoma, por su
tendencia a la generalización.8
Lesiones benignas de la piel 679
Histopatología
Los tumores adiposos se clasifican según su composición histológica. Los tumores de células
adiposas inmaduras se conocen como lipoblastomas, mientras que los compuestos por grasa
parda se denominan hibernomas. El tumor maduro de grasa blanca se llama lipoma.10 Los lipomas
simples poseen una cápsula gruesa bien diferenciada, claramente separada del tejido vecino. La
localización de los lipomas varía, puesto que pueden ser subcutáneos o invadir las capas mio-
fasciales y asociarse íntimamente al músculo y al tejido blando. La subclasificación histológica
posterior del lipoma depende de la profundidad tisular y de la afectación de otras estructuras.
680 Pandya y Radke
Genética
Los lipomas ocurren de manera aislada o como parte de síndromes. Los lipomas más habi-
tuales son lesiones casi siempre aisladas que no se asocian a ninguna enfermedad general. La
genética de los lipomas varía según los síndromes asociados. El BRRS se asocia con los genes
MEN1 (neoplasia endocrina múltiple 1) y PTEN (homólogo de fosfatasa y tensina, eliminado del
cromosoma 10).21,22 Estos genes forman parte de los síndromes de los tumores hamarto-
matosos. Otras asociaciones genéticas con los lipomas son 12q14-15, 6p, 13q (lipomas
simples), y 16q y 13q (lipomas de células fusiformes y pleomórficos).11 En general, se admite
que el 1% de los lipomas simples sufre una diferenciación sarcomatosa.23
Los quistes de inclusión epidérmica se han asociado al síndrome de Gardner, pero no las
entidades emparentadas, como los quistes pilosos o el esteatocistoma múltiple.24 Leppard25
observó que cerca del 53% de los pacientes con síndrome de Gardner presentan quistes de
inclusión epidérmica.
Tratamiento conservador
Tradicionalmente, los lipomas se trataban mediante extirpación quirúrgica, pero los avances
en el tratamiento médico han permitido reducir el tamaño del lipoma. Casi todos los trata-
mientos se basan en inyecciones de esteroides para disminuir el volumen del lipoma. En una
pequeña serie de casos, se comprobó que tras dos o tres inyecciones de desoxicolato, el
tamaño de la lesión disminuye en un 75%. Este resultado difiere de la experiencia anterior con
las mezclas comerciales de fosfatidilcolina o desoxicolato empleadas para inyectar y contraer
los lipomas.15
Los quistes de inclusión epidérmica no remiten con el tratamiento conservador. Sin
embargo, si el quiste se infecta, algunos infiltran corticoides y demoran la extirpación qui-
rúrgica. Este no es un método muy común.3,25
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de los lipomas se basa en la extirpación simple, que en muchos casos
no complicados (aquellos sin infiltración de tejidos blandos y un tamaño excesivo) se puede
efectuar en la consulta o en el quirófano de cirugía menor con anestesia local. El método
quirúrgico se basa en preservar el contorno estético normal de la piel, aunque sobre la cara se
aplican métodos e incisiones distintos a los del tronco o el muslo, y se debate si resultaría más
idónea una incisión elíptica o una biopsia en sacabocados. Nuestra recomendación es utilizar
la incisión elíptica para obtener una extirpación más completa y los mejores resultados esté-
ticos.26
Lesiones benignas de la piel 681
Tras anestesiar la piel con un anestésico local, se practica una incisión sobre la piel
suprayacente de aproximadamente la mitad o tres cuartos de la longitud del lipoma, siguiendo
las líneas de Langer (definida como líneas paralelas de la piel que se corresponden con la
dirección de mínima elasticidad). Vale la pena marcar el borde del lipoma antes de la disección.
Con una técnica de disección roma y cortante se separa la cápsula fibrosa del tejido blando
circundante. Hay que procurar no invadir la cápsula para mantener una estética adecuada. La
hemorragia se controla con el electrocauterio. La herida se aproxima con suturas subcutáneas
reabsorbibles y suturas subcuticulares suprayacentes o adhesivo cutáneo. Las com-
plicaciones postoperatorias más habituales consisten en hematomas y seromas, que se
pueden combatir con medidas locales y suelen precisar aspiración, como mucho.4
Se han descrito otras técnicas, entre ellas extracción segmentaria de lipomas con cicatriz
mínima, para tratar lipomas mayores o múltiples.4 Esta técnica se basa en la disección seg-
mentaria del lipoma, que facilita su extirpación a partir de una incisión pequeña.
Otra técnica es la liposucción de los lipomas si su carácter histológico es benigno; no
obstante, esta técnica no ofrece los mejores resultados estéticos.27,28
En los tumores más avanzados que dañan la fascia profunda o el músculo se precisa una
planificación operatoria minuciosa, que incluye el estudio de imagen con RM o TC.
Para la excisión de los quistes de inclusión epidérmica se conocen varias técnicas qui-
rúrgicas diferentes. Con frecuencia se realiza una pequeña incisión sobre la lesión y se penetra
en la cavidad quística para poder exprimir el contenido queratínico. Después de una cuidadosa
expresión mediante presión digital, se extirpa la pared del quiste. A diferencia de los lipomas, si
queda retenida la pared del quiste, es más fácil que recidive. Como ya se ha señalado antes, se
observa, asimismo, una tendencia a la reacción significativa de cuerpo extraño si se exprime el
contenido del quiste hacia los tejidos vecinos. Las infecciones bacterianas pueden también
complicar la excisión del quiste, porque hacen que su pared se torne más friable. Los micro-
organismos habituales son aerobios y anaerobios, en concreto Staphylococcus, Strepto-
coccus del grupo A y Escherichia coli, y anaerobios, como Peptostreptococcus y Bacteroides.
La propia pared del quiste tiene un espesor variable y la facilidad para su manipulación y
extirpación dependerá de la posición del quiste; los quistes faciales tienen paredes más finas
que los del cuero cabelludo o los del cuerpo.2,5 Otros han descrito la excisión de quistes con un
tamaño de hasta 1–2 cm mediante biopsias en sacabocados.26 Cuando el quiste es más
complicado o voluminoso, se precisa una excisión más amplia para eliminar la pared del quiste,
con lo que el defecto estético resulta mayor.
Por tradición se ha enseñado que hay que incidir y drenar los quistes de inclusión epi-
dérmica, como si de un absceso se tratara, y luego resecarlos y posponer cualquier inter-
vención quirúrgica hasta que haya remitido la inflamación. Sin embargo, los estudios más
recientes señalan que la resección primaria, el lavado y el cuidado adecuado de la herida
permiten extirpar los quistes infectados de forma segura y con una tasa menor de recidivas.
Hay que esperar a tener nuevas validaciones científicas antes de generalizar esta reco-
mendación sobre el cierre de una incisión en un campo infectado.29
El eje largo debe seguir las líneas de la piel y el corto ha de ser perpendicular, para crear
una incisión elíptica. La elipse se construye con una relación entre longitud y anchura de 3 a 1.
A continuación, con un anestésico local, más adrenalina o no, se crea un habón y se anestesia
la piel. Con el bisturí se penetra en la dermis, pero evitando la pared del quiste. Este se extirpa,
junto con la piel suprayacente, empleando tijeras de tenotomía y recurriendo a retracción y
disección roma. Hay que estar atentos para preservar la hemostasia y proceder al cierre de la
herida en una sola capa si el quiste es pequeño, de 1 a 2 cm; los defectos mayores obligan a
colocar puntos reabsorbibles en la dermis profunda.30 Los quistes infectados sintomáticos se
pueden incidir y drenar con una pequeña incisión suprayacente y la evacuación manual suave
de su contenido.
Las zonas de la cara son las más importantes para la estética. Al planificar la excisión de
lesiones de la cara (lipomas o quistes de inclusión epidérmica), hay que efectuar una evalua-
ción adicional de los surcos faciales a lo largo de las líneas de la piel. El surco facial puede
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impedir una incisión independiente más amplia, pero el cirujano ha de ser capaz de colocar la
incisión «a distancia» dentro del surco y extirparla luego.31
Los quistes triquilémicos (también conocidos como quistes del cuero cabelludo) se mate-
rializan a partir de la vaina radicular externa del folículo piloso. Su excisión se parece a la de los
quistes de inclusión epidérmica, pero, cuando se trata de una entidad emparentada conocida
como tumor triquilémico proliferativo, la excisión cambia un poco. En este último caso, se
emplea un margen de 1 cm para la excisión; sobre este tipo de lesiones puede también
aplicarse la técnica de Mohs.32 Los tumores triquilémicos proliferativos son mayores que los
quistes triquilémicos; sin embargo, el diagnóstico definitivo se establece durante el estudio
histopatológico. Como en el momento de la operación quizá no se disponga del diagnóstico
correcto, a veces hay que repetir la excisión para obtener márgenes de 1 cm.
Dado que, por el aspecto macroscópico, una lesión maligna de la piel se puede diagnosticar
como benigna, toda lesión extirpada debe remitirse al laboratorio de histopatología. A pesar de
que esta medida haya sido desacreditada, aun los cirujanos y dermatólogos más experi-
mentados clasifican a veces una lesión maligna como benigna. Por eso, se recomienda enviar
todos los tejidos biopsiados al servicio de anatomía patológica.33
Recidiva
La tasa local de recidivas de los lipomas simples que afectan al tejido subcutáneo se aproxima
al 1–2%.12 Existe un consenso general, según el cual la recidiva de los lipomas simples no se ve
afectada por una resección amplia o por una simple extracción del núcleo «de la lesión». El
riesgo de recidiva local aumenta el máximo con los lipomas intramusculares (19%).5 El riesgo
de recidiva local de los liposarcomas bien diferenciados se eleva con la resección marginal: la
tasa publicada se aproxima al 50% y los pacientes con resecciones marginales presentan una
supervivencia mediana posterior a la resección de 5 años. La resección extensa de los lipo-
sarcomas bien diferenciados reduce el riesgo de recaídas, pero comporta una mayor morbi-
lidad.
La tasa de recaídas de los quistes de inclusión epidérmica se aproxima al 3%, con inde-
pendencia de la biopsia en sacabocados o del método de invasión/expresión/excisión del
quiste, si bien otros autores han señalado una tasa algo menor de recidivas con la excisión
amplia/elíptica.26
Discusión
Los lipomas simples se pueden extirpar de manera segura con un anestésico local en la
consulta del cirujano o en la sala para cirugía menor. Aunque la mayoría de los lipomas no se
asocien a neoplasias malignas ni a otros síndromes, esta posibilidad debe sospecharse
cuando se atienda a niños o se aprecien signos asociados de una enfermedad genera. El riesgo
de recidiva local es bajo con la mayoría de los lipomas benignos, pero los lipomas más
agresivos y profundos comportan un riesgo significativamente mayor de recaídas. Los lipomas
más avanzados y aquellos con rasgos clínicos e histológicos preocupantes precisan una
planificación y estudio de imagen preoperatorios.
Los quistes de inclusión epidérmica requieren una disección más cuidadosa para evitar la
reacción inflamatoria del contenido vertido del quiste y para reducir la tasa de recaídas por
retención de la pared. Es verdad que la decisión de efectuar la excisión quirúrgica o la biopsia
en sacabocados depende de las preferencias del cirujano, pero ambas técnicas ofrecen
resultados satisfactorios.
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Indicaciones
Las indicaciones de las biopsias musculares comprenden la diferenciación entre enferme-
dades musculares primarias (miopatías) y enfermedades neurológicas (neuropatías), que
suelen manifestarse por síntomas parecidos, así como el diagnóstico de los trastornos
inmunitarios generalizados (tabla 1).35
Con los avances en el análisis genético, muchas de las «distrofinopatías» habituales ya no
requieren una biopsia muscular para el diagnóstico inicial. Estos trastornos son la distracción
muscular de Duchenne o de Becker, la distrofia miotónica, la parálisis periódica y la miopatía
endocrina.
Tabla 1
Indicaciones/contraindicaciones habituales de las biopsias musculares
Indicaciones Contraindicaciones
Distrofia muscular (mayoría) Distrofinopatías
Miopatía inflamatoria Miotónica
Miopatía inducida por esteroides Duchenne
Miopatía metabólica Becker
De cinturas
Parálisis periódica
Miopatía endocrina
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subcuticular en las zonas de baja tensión. La sutura de colchonero se aplica a las zonas
de alta tensión, como el hombro (si se practica una biopsia deltoidea).
Durante la biopsia se obtendrán tres muestras para el examen del tejido fresco y fijado y el
análisis genético/bioquímico. La cantidad de músculo depende de si la biopsia se ejecuta con
una intervención abierta o con una aguja de gran calibre. En el primer caso, se obtienen
muestras de 1 cm de longitud y 0,5 cm por 0,5 cm de ancho. Si se emplea una aguja grande, el
calibre varía según la aguja y realmente sólo sirve para el análisis de marcadores bioquímicos
y genéticos, ya que no aporta datos suficientes para el análisis morfológico.
Una vez obtenida la muestra fresca, se traslada en seguida al laboratorio en una bolsa
refrigerada con hielo sobre una gasa empapada en suero salino. Se prepara un portaobjetos
con la muestra fresca, se coloca bajo el microscopio óptico y se tiñe el tejido con hematoxilina y
eosina. En la tabla 2 se indican otras tinciones para aislar la producción correcta de la proteína
y la función.
La muestra fijada (permanente) sirve para el estudio con microscopio electrónico y contiene
un tejido con un tamaño aproximadamente igual al del corte fresco (congelado). La muestra se
almacena en paraformaldehído al 4% y luego se sumerge en glutaraldehído.
La microscopia electrónica (ME) es un método costoso para evaluar las estructuras celulares
en el plano molecular. Durante la biopsia original del músculo se conservará una muestra del
corte permanente para la microscopia electrónica. El procedimiento para la fijación y prepa-
ración de las muestras ME trasciende el alcance de este artículo, pero los pasos iniciales se
parecen a los de la fijación de la muestra permanente.35
Hallazgos y seguimiento
Las biopsias musculares pueden también aportar información para distinguir las neuropatías
primarias de las miopatías. Las neuropatías primarias se caracterizan por la atrofia nerviosa y
obedecen a múltiples causas.
Existen ciertos rasgos microscópicos que ayudan a separar una neuropatía periférica de una
miopatía, como la presencia de atrofia de fibras musculares, su reagrupamiento, la reinerva-
ción y la desnervación.
El diagnóstico de las miopatías sólo depende, en parte, de la biopsia tisular. En este
momento, hay numerosas pruebas para el diagnóstico de las diferentes miopatías, por
ejemplo, de las distrofias musculares de Duchenne, Becker y mitocondrial.
Los signos de inflamación, valiosos para el diagnóstico de la miositis, también pueden verse
en la biopsia muscular.
Tabla 2
Moléculas y estructuras teñidas de forma sistemática
Discusión
Las biopsias de músculo y de nervio se emplean para el diagnóstico de diversos problemas
médicos. A pesar de que hoy existen otros marcadores genéricos y bioquímicos para el
diagnóstico de enfermedades que se confirmaban antes con la biopsia, estas técnicas qui-
rúrgicas siguen teniendo indicaciones válidas. Pese a la simplicidad de estas intervenciones,
algunas cuestiones técnicas de importancia facilitan la obtención de la muestra última y evitan
las confusiones diagnósticas.
686 Pandya y Radke
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