Empiema Pleural

Javier Vega S • Felipe Undurraga M

INTRODUCCIÓN
La palabra empiema proviene del griego ἐμπύημα
(empiima) y hace alusión a la acumulación de pus en
la pleura. En la mayoría de los casos, la infección suele
originarse desde el parénquima pulmonar. A pesar de los
importantes avances en el campo de los antibióticos y las
nuevas técnicas quirúrgicas, actualmente esta patología
ha ido en aumento y se asocia a una importante
morbimortalidad.
Palabras clave: decorticación, videotoracoscopía,
toracotomía
45
diente de la causa que originó el empiema. En aquellos casos
secundarios a neumonías adquiridas en la comunidad, los
microorganismos más frecuentemente aislados pertenecenal
género Streptococcus con una frecuencia cercana al 45%,
mientras que en aquellos provocados por neumonías
asociadas a la atención en salud, trauma y cirugía torácica, el
microorganismo predominante es el Staphylococcus aureus
meticilino resistente. En pacientes que sufren neumonías por
aspiración, tienen mala higiene dental y/o son alcohólicos, es
frecuente encontrar bacterias gram negativas o anaerobias
(por ejemplo, Klebsiella pneumoniae). También existen casos
excepcionales secundarios a infecciones por hongos, virus,
parásitos o micobacterias (Mycobacterium tuberculosis). Pese a
lo anterior, en la mayoría de las ocasiones no se logra aislar un
microorganismo causal.

FACTORES DE RIESGO
EPIDEMIOLOGÍA
Dentro de los factores de riesgo se describe la edad avanzada, el
A nivel mundial, la incidencia del empiema pleural en la género masculino, la diabetes mellitus, la enfermedad pulmonar
población adulta y pediátrica ha aumentado durante la última obstructiva crónica, la infección por VIH, el alcoholismo, la
década. En Estados Unidos y el Reino Unido se sabe que afecta terapia corticoesteroidal prolongada, el abuso de sustancias, las
alrededor de 80.000 pacientes cada año. De estos el 20% enfermedades del sistema nervioso central y la presencia de una
requiere de una intervención quirúrgica (Scarci, y otros, 2015). neoplasia maligna.
Lamentablemente a nivel nacional no existen registros de la
incidencia de esta patología.
FISIOPATOLOGÍA
ETIOLOGÍA En condiciones fisiológicas, la cavidad pleural contiene un
promedio de 0,2 ml/kg de líquido, con un pH igual o mayor al
La mayoría de los empiemas pleurales son secundarios plasma y una concentración de proteínas y linfocitos baja (tabla
a neumonías. De todos los pacientes hospitalizados por 45-2).
neumonía, el 40% presenta derrame pleural, dentro de los
cuales el 10% progresa a empiema (Shen, y otros, 2017) Por otra Tabla 45-2. Características bioquímicas del líquido pleural en
parte, existe un porcentaje no despreciable que es provocado condiciones normales.
Adaptado de (Hoyos & Sundaresan, 2002).
por intervenciones quirúrgicas, traumas, instalación de drenajes
pleurales, infecciones abdominales y otras causas menos Parámetro Valor Normal
frecuentes que se detallan en la tabla 45-1.
Volumen 0,1 – 0,2 ml/kg
Tabla 45-1. Etiologías del empiema y su frecuencia. pH Igual o mayor al plasmático
Adaptado de (Reichert, y otros, 2017)
Proteínas 1 a 2 g/dL
Causa Prevalencia Albúmina 50 – 70% del total de proteínas
Neumonía 55 – 70% Glucosa Similar al valor plasmático
Cirugía torácica 12 – 21% LDH Menor al 50% del valor plasmático
Trauma 3 – 6% Células 4500 cel/mm3
Drenaje pleural 2 – 4% Monocitos 54% del total de células
Linfocitos 10% del total de células
Infección abdominal 1 – 2%
Granulocitos 4% del total de células
Otras (perforación esofágica,
9 – 15%
bacteremia, neumotórax) Células mesoteliales 3% del total de células
Otras células 29% del total de células
La bacteriología es muy variable y es estrictamente depen-
 Capítulo 45 / Empiema Pleural 7

Frente a una infección primaria de la cavidad pleural, las

bacterias y los detritus celulares afectan directamente a las
CLÍNICA
células mesoteliales, las cuales aumentan la producción de La presentación clínica puede variar desde la ausencia de
citoquinas y moléculas de adhesión celular. De forma paralela, síntomas hasta una enfermedad febril con sepsis severa y shock.
los neutrófilos entran al espacio pleural desde los capilares Esto depende de la etapa de la enfermedad, la cantidad de pus
submesoteliales con el fin de limitar la diseminación bacteriana, en el espacio pleural, el estado inmunitario del huésped y la
fagocitando a las bacterias y liberando concentraciones virulencia de los microorganismos involucrados.
bactericidas de metabolitos tóxicos del oxígeno y del óxido Los síntomas más frecuentes de encontrar son la disnea, dolor
nítrico. El derrame resultante es un medio ideal que permite a torácico, anorexia y compromiso del estado general. En tanto
las bacterias ir a la deriva de las células fagocíticas y multiplicarse que los signos predominantes son la fiebre, tos con esputo
sin impedimentos, alcanzando concentraciones tan altas mucopurulento y baja de peso. Al examen físico existe una
como 1010 bacterias por mililitro de líquido infectado. Más disminución de la movilidad de hemitórax comprometido con
aún, el líquido pleural infectado es deficitario en opsoninas y disminución del murmullo pulmonar y matidez a la percusión.
complemento (requeridos para una óptima función fagocítica)
y desarrolla una hipoxia y acidez extrema que empeora aún más
la función local de los neutrófilos y la actividad antibiótica. DIAGNÓSTICO
En este contexto, la cavidad pleural tiende a generar un ambiente Además de los signos y síntomas mencionados previamente, se
procoagulante, que promueve el depósito de fibrina sobre la debe sospechar la presencia de un empiema pleural ante una
pleura visceral, parietal y el líquido pleural, determinando la neumonía que no responde de manera adecuada al tratamiento
formación de los lóculos pleurales. antibiótico en un periodo de 48–72 horas y en todos los
pacientes que presentan una sepsis de foco no precisado.
Más tardíamente, la fibrina, en conjunto con los factores de
crecimiento liberados por las células mesoteliales, induce la Como primera aproximación diagnóstica, se puede optar
proliferación fibroblástica sobre la superficie pleural (lo que se por una radiografía de tórax. Cabe destacar que solo permite
conoce comúnmente como corteza o “peel” pleural). visualizar derrames mayores a 200 ml. en proyección postero-
anterior y 50 ml. en proyección lateral. Además, no logra
El atrapamiento del pulmón (secundario a la corteza depositada diferenciar un derrame loculado de un foco de consolidación
en la pleura visceral) y la movilidad restringida de la pared pulmonar. Considerando sus limitaciones, siempre se debe
torácica y el diafragma (secundaria a la corteza depositada en solicitar asociada a otro estudio imagenológico (figura 45-1).
la pleura parietal), son hallazgos característicos del empiema
pleural organizado.
Considerando que el desarrollo del empiema pleural es
un proceso continuo, en el año 1962, la Sociedad Torácica
Americana (ATS) clasificó las infecciones pleurales en tres etapas,
basada en la historia natural de la enfermedad; etapa exudativa
(I), fibrinopurulenta (II) y organizada (III). Las características de
cada una se detallan en la tabla 45-3.
Tabla 45-3. Etapas de evolución del empiema pleural.
Adaptado de (Reichert, y otros, 2017)
Etapa Características Parénquima pulmonar
• Pleura engrosada. • Elástico.
Exudativa • Escasos depósitos de • Logra reexpansión
(I) fibrina. completa al evacuar
• Líquido pleural libre. cavidad pleural.

• Abundantes • Menor elasticidad.

depósitos de fibrina. • Pulmón atrapado por Figura 45-1. Radiografía de tórax en proyección postero-
Fibrinopurulenta • Líquido pleural turbio depósito de fibrina. anterior que demuestra una opacidad paramediastínica
(II) o purulento. derecha (círculo), un velamiento del receso costofrénico
• Presencia de lóculos. lateral (cuadrado) y un aumento en el grosor de la cisura
menor (flecha) en un paciente con sospecha de empiema
pleural.
• Crecimiento de • Pulmón rígido.
fibroblastos. • No expande.
Organizada • Pus espeso. • Atrapado por fibrosis. La Tomografía computada (TC) de tórax con contraste con
(III) • Tejido granulatorio en contraste, es una de las herramientas más valiosas en el estudio del
cavidad pleural. empiema pleural. Permite precisar con detalle las características
del parénquima pulmonar, la pleura y la ubicación de las
8 Cirugía para el Médico General
loculaciones dentro de la cavidad pleural (figuras 45-2 y 45-3). En
el 68% de los casos muestra el signo de la división pleural, que
corresponde a la separación de las pleuras engrosadas por un
contenido líquido (Shen, y otros, 2017).
Figura 45-2. TC de tórax del mismo paciente que en la figura
45-1. Se visualiza claramente una colección paravertebral
derecha (flecha).
Figura 45-3. TC de tórax que distingue un tabique (flecha),
en un paciente cursando con un empiema pleural en etapa
organizada.
La ecografía torácica es una alternativa rápida, segura y eficaz
para el estudio del empiema pleural. Se utiliza principalmente
para guiar procedimientos como la toracocentesis o instalación
de pleurostomías. Permite estimar con mayor precisión
que la tomografía computada, el volumen del derrame y
engrosamiento pleural. Además, tiene la ventaja de que puede
ser realizada al lado de la cama del paciente y no irradia, sin
embargo, es operador dependiente.
El análisis del líquido pleural, obtenido a través de una
toracocentesis, juega un rol crítico en el estudio del empiema
pleural. En condiciones ideales, la toracocentesis debiese ser
guiada por ecografía, para disminuir el riesgo de neumotórax
iatrogénico. El análisis de líquido debe incluir, como mínimo,
la medición del pH, concentración de proteínas, LDH, glucosa
y recuento diferencial de leucocitos. Además, se deben enviar
muestras para cultivo aerobio, anaerobio, hongos, koch y tinción
de Gram.
Según el último consenso de la Sociedad Americana de Cirugía
Torácica (AATS) del año 2017, los criterios para diagnosticar
empiema pleural son los siguientes:
• Presencia de pus.
• Tinción de Gram.
• Cultivo positivo.
Basta con la presencial de cualquiera de estas tres situaciones
del examen del líquido pleural para establecer el diagnóstico de
manera fehaciente.
La presencia de un pH menor que 7,2 en un paciente con
sospecha de empiema pleural no es diagnóstico, pero si
predictor de una mala evolución clínica y con alta probabilidad
de que en el futuro requiera de una pleurostomía o intervención
quirúrgica.
Una concentración de LDH mayor que 1000 UI/L, glucosa menor
que 40 mg/dL o la presencia de loculaciones, solo sugiere
una baja probabilidad de que el derrame pueda ser resuelto
exclusivamente con antibióticos.
COMPLICACIONES
Si la infección no es tratada a tiempo o de manera adecuada,
puede extenderse hasta la pared torácica, formando un absceso,
que puede evolucionar fistulizándose a la piel. Esto es lo que
se conoce como empiema necessitatis. Otras complicaciones
descritas son los abscesos mediastínicos, fístula broncopleural,
osteomielitis costal o vertebral, pericarditis y fibrotórax.
MANEJO
MANEJO INICIAL
Los pilares del tratamiento del empiema pleural son: controlar el
foco infeccioso, drenar la cavidad pleural y lograr una expansión
pulmonar completa.
APROXIMACIÓN AL MANEJO COMPLETO
ANTIBIÓTICOS
Para los empiemas pleurales adquiridos en la comunidad, se
recomienda el uso de una cefalosporina de segunda o tercera
generación, por ejemplo, ceftriaxona, asociado a clindamicina
asociado a clindamicina o metronidazol intravenoso. Otra
alternativa es el uso de un betalactámico asociado a un inhibidor
de betalactamasas endovenoso (ej: ampicilina/sulbactam). En
el caso de los empiemas asociados a la atención en salud, el
esquema debe incluir un agente activo contra Staphylococcus
aureus meticilino resistente y Pseudomona aeruginosa, como
por ejemplo, vancomicina y piperaciclina/tazobactam. El
tratamiento debe durar como mínimo entre 2 a 6 semanas.
DRENAJE POR TORACOCENTESIS
Según el último consenso de la Sociedad Europea de Cirugía
Cardiotorácica (EACTS) del año 2015, la toracocentesis se perfila
como una de las principales herramientas diagnósticas, sin

embargo, se desconoce el rol que desempeña en relación al
tratamiento del empiema pleural en etapa exudativa, dada la
falta de estudios clínicos randomizados que lo comparen con
otro método de evacuación pleural.
DRENAJE POR PLEUROSTOMÍA
La pleurostomía cumple dos funciones: drenar el contenido y
fusionar la pleura visceral con la parietal, con lo que se oblitera
el espacio pleural. Está indicada en los empiemas en etapas
tempranas (exudativa o fibrinopurulenta inicial), ya que en
etapas más tardías el líquido viscoso ocluye el lumen del drenaje
y los tabiques impiden un drenaje adecuado de las colecciones.
Pese a que tradicionalmente se han utilizado drenajes de gran
calibre (sobre 28 french), existen algunas instituciones que
optan por la instalación de drenajes más pequeños tipo “pigtail”
(menores a14 french), guiados por ecografía o TC, considerando
que son más cómodos para el paciente y que no existen estudios
clínicos randomizados que demuestren su inferioridad.
DRENAJE, DECORTICACIÓN Y ASEO POR
VIDEOTORACOSCOPÍA ASISTIDA (VATS)
Consiste en acceder al tórax a través de una incisión menor a 4
cms. de longitud, sin separador intercostal, complementada con
otros accesos mínimos para la visualización e instrumentalización
toracoscópica (figura 45-4). Está indicada cuando falla el
drenaje con pleurostomía en la etapa exudativa. Corresponde
a la primera línea de tratamiento en la etapa fibrinopurulenta
y puede utilizarse en algunos casos de empiema pleural
organizado. Permite la remoción completa, bajo visión directa,
de las loculaciones, fibrina y el peel pleural fino. Además, logra
posicionar los drenajes en los sitios proclives a formar nuevas
colecciones. Se asocia a una menor estadía hospitalaria y dolor
postoperatorio, con mejores resultados estéticos.
Figura 45-4. Decorticación durante una VATS. Nótese el peel
pleural que recubre el lóbulo superior izquierdo.
DRENAJE, DECORTICACIÓN Y ASEO POR TORACOTOMÍA
Antiguamente el abordaje de elección, hoy en día está indicado
en el empiema pleural organizado con un peel pleural grueso, en
los pacientes incapaces de tolerar la ventilación monopulmonar
y durante una VATS cuando el cirujano no logra cumplir con los
pilares del tratamiento.
Capítulo 45 / Empiema Pleural 9
USO DE FIBRINOLÍTICOS
La instilación de enzimas fibrinolíticas se realiza con el fin
de disminuir la viscosidad del componente gelatinoso del
líquidopleural y debridar la capa restrictiva de fibrina sobre la
superficie pleural. Se administra eEstreptoquinasa (250.000 UI) o
Activador Tisular de Plasminógeno (4 mg.) en 100 ml. de solución
fisiológica a través del drenaje pleural. Se clampea la pleurostomía
y se le pide al paciente que cambie de posición cada 20 minutos
para distribuir de manera homogénea el agente instilado.
Luego de 6 horas se desclampea y se reestablece la aspiración.
El procedimiento se puede repetir diariamente hasta obtener
mejoría clínica, radiológica o disminuir significativamente la
cantidad de líquido drenado desde la cavidad pleural. Algunos
autores recomiendan su uso en los pacientes de alto riesgo
en los cuales se desea evitar una intervención quirúrgica
y como terapia complementaria a la cirugía. Dentro de los
efectos adversos se describe la hemorragia, dolor y fiebre. En
la actualidad su utilización es bastante controvertida dada la
presencia de estudios con resultados contradictorios.
En la tabla 45-4, se detallan las opciones de tratamiento según
la etapa.
Tabla 45-4. Resumen de alternativas de tratamiento por etapas.
Etapa Tratamiento
• Drenaje por pleurostomía.
Exudativa (I)
• Drenaje y aseo por VATS.
• Drenaje, decorticación y aseo por VATS.
• Drenaje, decorticación y aseo por
Fibrinopurulenta (II) toracotomía.
• Drenaje por pleurostomía asociado a
fibrinolisis.
• Drenaje, decorticación y aseo por
Organizada (III) toracotomía.
• Drenaje, decorticación y aseo por VATS.
PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
La morbilidad de los pacientes con empiema pleural tratados
quirúrgicamente alcanza el 20 a 30% y la mortalidad comunicada
es del 3,5 al 20%.
Las patologías asociadas y en particular las que producen
inmunosupresión, corresponden a factores que se han
asociado a mayor morbilidad y mortalidad postquirúrgica.
Otros factores asociados a mal pronóstico son: edad mayor a 70
años, comorbilidad neoplásica, fiebre al momento de la cirugía,
deterioro de conciencia, deterioro hemodinámico, infección por
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae o Acinetobacter
baumannii y necesidad de reoperación o UCI.
Una vez tratados, los pacientes deben ser controlados tanto
clínica como radiológicamente. Se recomienda la realización de
una radiografía de tórax cada 24–48 horas, hasta la resolución del
cuadro agudo. La necesidad de realizar una nueva tomografía
computada y exámenes de laboratorio que midan respuesta
10 Cirugía para el Médico General

inflamatoria, va a estar determinada por la sospecha de una

complicación posterior al tratamiento.

CONCLUSIÓN
El empiema pleural continúa siendo una patología prevalente en
el medio. Para el diagnóstico se requiere de la presencia de pus,
tinción de Gram o cultivo positivo. Los pilares del tratamiento
son el control del foco infeccioso, drenaje de la cavidad pleural
y lograr una expansión pulmonar completa. Dentro de la amplia
gama de tratamientos, la VATS se perfila como una herramienta
capaz de resolver esta enfermedad en etapas iniciales e incluso
tardías, obteniendo los beneficios de una cirugía mínimamente
invasiva. Pese a lo anterior, el aspecto clave radica tratar esta
patología lo antes posible.

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