Código

R-GS-36
Proceso Vigente desde: Versión
Proceso
GESTION SSOA 6/25/2010 01

LUGAR/PROYECTO: NOMBRE TR
DIA 1 DIA 1 DIA 3
DD/MM/
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL DD/MM/AA DD/MM/AA
AA
C NC NA C NC NA C
Nombre de quien realiza la labor:
USO DE LOS ELEMENTOS DE PROTECCION 1 2 3 4 5
PERSONAL REQUERIDOS Trabajador Trabajador Trabajador Trabajador Trabajador
Contratista Contratista Contratista Contratista Contratista
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
Casco
Guantes
Botas de Seguridad
Monogafas
Arnés Seguridad
Línea de vida
Eslingas
Otros EPP:
Carnet de la ARP
CUMPLIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
El sitio de trabajo se encuentra debidamente aislado y tiene la
señalización adecuada y necesaria para la labor
Las herramientas a utilizar se cargan en portaherramienta que no
interfiere con los EPP
Los equipos y herramientas utilizados en la labor se encuentran en
buenas condiciones (Verificar equipos y materiales cumplen
requerimientos de calidad y seguridad)

La escalera cumplen con la norma para la labor a desempeñar

(Escaleras apropiadas para labor, no presente deterioro, revisar puntos
apoyo en terreno)
Hace adecuado uso de los pretales (incluido otros elementos como la
cinta de anclaje y la eslinga)
La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor demuestra que esta
técnicamente capacitada y entrenada para el trabajo y manejo de
equipos y elementos de seguridad.

Sabe o conoce como actuar en caso de emergencias, accidentes o

incidentes de trabajo

Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos

de éstos (Cumplir cabalmente los requisitos de seguridad para el
permiso requerido para cada caso específico)

Los trabajadores cumplen con todas las acciones para un trabajo en

alturas (Aseguramiento de la escalera, sujeción del arnés de seguridad,
uso adecuado de los elementos de protección personal)

Los puntos de anclaje de las personas son adecuados para soportar

una posible caída.
CONDICIONES DE TRABAJO C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
Orden y limpieza en zona de trabajo
Medios de comunicación existentes

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GESTION SSOA 6/25/2010 01
Se observa en el trabajador condiciones físicas y psíquicas adecuadas.

FIRMAS DE OPERARIO
APROBACION
SUPREVISOR SSOA
OBSERVACIONES:

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 INSPECCIÓN DE TRABAJO EN ALTURAS Código

Proceso Vigente desde: Versión

GESTION SSOA 01
LUGAR/PROYECTO: NOMBRE TRABAJADOR
DIA 1 DIA 1 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
Casco
Guantes
Botas de Seguridad
Monogafas
Arnés Seguridad
Línea de vida
Eslingas
Otros EPP:
CUMPLIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
El sitio de trabajo se encuentra debidamente aislado y tiene la
señalización adecuada y necesaria para la labor
Las herramientas a utilizar se cargan en portaherramienta que no
interfiere con los EPP
Los equipos y herramientas utilizados en la labor se encuentran en
buenas condiciones (Verificar equipos y materiales cumplen
requerimientos de calidad y seguridad)
La escalera cumplen con la norma para la labor a desempeñar
(Escaleras apropiadas para labor, no presente deterioro, revisar
puntos apoyo en terreno)
Hace adecuado uso de los pretales (incluido otros elementos como la
cinta de anclaje y la eslinga)
La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor demuestra que
esta técnicamente capacitada y entrenada para el trabajo y manejo
de equipos y elementos de seguridad.
Sabe o conoce como actuar en caso de emergencias, accidentes o
incidentes de trabajo
Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos
de éstos (Cumplir cabalmente los requisitos de seguridad para el
permiso requerido para cada caso específico)
Los trabajadores cumplen con todas las acciones para un trabajo en
alturas (Aseguramiento de la escalera, sujeción del arnés de
seguridad, uso adecuado de los elementos de protección personal)
Los puntos de anclaje de las personas son adecuados para soportar
una posible caída.
CONDICIONES DE TRABAJO
Orden y limpieza en zona de trabajo
Medios de comunicación existentes
Se observa en el trabajador condiciones físicas y psíquicas
adecuadas.
OPERARIO
FIRMAS DE APROBACION

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 FIRMAS DE APROBACION
SUPERVISOR SSOA

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