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Cirugía del pie zambo (equino

varo) idiopático
G. de Coulon, A. Bonnefoy-Mazure, S. Leonchuk, D. Popkov, P. Lascombes

Resumen: El tratamiento actual de un pie zambo, o equino varo, idiopático es esencial-

mente conservador: una sucesión de escayolas de corrección seguidas de férulas según
Ponseti o fisioterapia intensa y férulas apropiadas. En el primer método, ampliamente
utilizado en todo el mundo, cuando la flexión dorsal del tobillo no llega a los 10◦ se
propone una tenotomía del Aquiles hacia la edad de 6 semanas. Los otros tratamientos
quirúrgicos tienen lugar en los casos muy graves, en las correcciones insuficientes, las
recidivas y en pies denominados «descuidados» que no han tenido la suerte, en determi-
nados países, de poder tratarse de forma precoz. Cada vez menos frecuentes, deberían
estar asistidos por equipos muy especializados. Los siguientes son los principios técnicos
y las indicaciones. La liberación de los tejidos blandos posterolateral del tobillo y antero-
medial mediotarsiano consiste principalmente en realizar capsulotomías, secciones del
retináculo y alargamientos tendinosos, como el del tendón de Aquiles, así como de los
tendones tibial posterior y anterior. Se realiza «a la carta» en función de las deformacio-
nes, y está justificada alrededor de la edad de la marcha en caso de equino persistente.
La transferencia del tendón del tibial anterior, casi siempre sobre la cuña lateral (tercera),
está indicada hacia la edad de 5 años en caso de persistencia de la marcha en supinación
del pie. Los pies zambos descuidados y recidivados se pueden tratar según un protocolo
«Ponseti» o, cuando presentan una rigidez extrema, mediante correcciones progresivas
utilizando fijadores externos y osteotomías del tarso y/o de los metatarsianos. Por último,
las secuelas se pueden mejorar con diversas osteotomías. Antes de cualquier cirugía, la
decisión debe basarse en un meticuloso análisis de la marcha en el laboratorio de cine-
siología. Así, un adecuado cocimiento de las deformaciones y de las técnicas terapéutica
ha podido conducir a una disminución del número de cirugías a la vez que se garantiza
una excelente función locomotora.
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Palabras clave: Pie zambo equino varo; Cirugía; Tenotomía; Osteotomía del tarso;
Fijador externo

Plan  Introducción
■ Introducción 1 A pesar del adecuado conocimiento de las lesiones ana-
■ Tratamiento habitual desde el nacimiento: método tómicas del pie zambo o pie equino varo (PEV) [1] y pese
de Ponseti 2 a la adecuada compresión de los métodos conservadores
Escayolas seriadas 2 de corrección, es frecuente que esté indicado un proce-
Tenotomía del Aquiles 2 dimiento quirúrgico. La cirugía no se debe considerar
Férulas de Denis Browne y similares 3 como la complicación de un tratamiento insuficiente,
Caso especial del pie zambo denominado «complejo» 3 sino como un complemento ocasionalmente obligatorio
Transferencia del tendón del tibial anterior 3 para mejorar aún más el resultado funcional. Esta noción
■
de cirugía se debe abordar con los padres ya en la consulta
¿Existe una alternativa al método de Ponseti? 3
prenatal para poder evitar durante el largo seguimiento
■ Pie zambo descuidado 4 del niño la angustia y sorpresas desagradables siempre
Liberación quirúrgica de los tejidos blandos 4 nefastas para la relación entre los familiares y los profe-
Corrección progresiva mediante fijador externo 5 sionales sanitarios.
■ Cirugía de las secuelas 7 En este artículo no se expone la cirugía del PEV desde
Metatarso varo 7 un punto de vista exclusivamente técnico como el des-
Equino inveterado 8 crito en los manuales de técnicas quirúrgicas, sino que
Rotación inveterada del bloque calcaneopédico 8 se desarrolla en el marco completo de la actitud terapéu-
■ Conclusión 9 tica que asocia los métodos de corrección-contención y
de rehabilitación con los procedimientos quirúrgicos.

EMC - Podología 1
Volume 22 > n◦ 3 > agosto 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(20)44033-7
E – 27-050-A-40  Cirugía del pie zambo (equino varo) idiopático
A B
Bien entendido, el tratamiento se adapta a la edad del
niño, al hecho de si se ha realizado o no un posible tra-
tamiento previo, a la noción de secuelas e igualmente de
PEV inveterado, como los que existen en algunos países
del mundo. Éste es el motivo por el que este artículo está
dividido en varias partes:
• en una primera parte, se describe el tratamiento del
PEV desde el nacimiento según el método denominado
de Ponseti, tal y como se realiza en la mayoría de los
centros del mundo [2] . En aproximadamente el 15-20%
de los casos es necesario un tratamiento complementa-
rio mediante revisión de las escayolas o intervención
quirúrgica, durante el seguimiento hasta el final del
crecimiento;
• la segunda parte trata de los denominados pies zam-
bos «descuidados», ya sea por ausencia de tratamiento
precoz, debida casi siempre a la ausencia de estructu-
ras sanitarias en determinadas ubicaciones geográficas,
o por una insuficiencia terapéutica que conduce a reci-
divas graves;
• por último, las secuelas se tratan independientemente
unas de las otras.
 Tratamiento habitual
desde el nacimiento: método
de Ponseti [3]
Escayolas seriadas
Es preferible no precipitarse sobre el recién nacido ya
desde el nacimiento. Esperar algunos días permite fortale-
cer la piel de sus pies y durante este tiempo se permite la
realización de una evaluación clínica en profundidad, en
ocasiones asociada a una ecografía medular en búsqueda
de un disrafismo. La realización de los yesos es minu-
ciosa y se debe realizar en un niño tranquilo y relajado. El
yeso es siempre cruropédico, manteniendo la rodilla fle-
xionada a 90◦ para evitar cualquier deslizamiento de este
yeso. Por debajo del maillot, se colocan algunas protec-
ciones de tipo fieltro o algodón sobre los relieves óseos
para evitar los puntos de compresión. El grosor de las pro-
tecciones no debe ser demasiado importante para evitar
el riesgo de deslizamiento del yeso. La posición del pie es
extremadamente importante: sobre todo, no debe inten-
tarse la corrección del equino, y la corrección sólo debe
realizarse sobre el bloque calcaneopédico, es decir, princi-
palmente el antepié. Éste se coloca en supinación con una
corrección del cavo mientras que el apoyo del índice del
operador sobre la cabeza del astrágalo permite al escafoi-
des y el resto del pie desplazarse hacia fuera. Así se conse-
2 EMC - Podología
Figura 1. Ejemplo de yesos correctores
para un pie zambo según Ponseti. Primera
escayola al tercer día: corrección del blo-
que calcaneopédico (A) mientras que el
equino permanece por el momento (B).
Figura 2. Tenotomía de Aquiles percutánea realizada a la edad
de 6 semanas.
guirá progresivamente la corrección del cavo del antepié
y la desrotación del bloque calcaneopédico (Fig. 1).
Las escayolas se cambian semanalmente hasta conse-
guir una corrección satisfactoria del varo del retropié y
del aducto del antepié. Una tendencia actual es ir más
rápido cambiando los yesos, si es posible, cada 5 días [4] .
No obstante, este plazo sólo se puede mantener en cier-
tas estructuras que trabajan los 7 días de la semana. En
promedio, son necesarias de cuatro a seis escayolas.
Tenotomía del Aquiles
Descrita por Delpech en Montpellier en 1816, la teno-
tomía del Aquiles forma parte integrante de la técnica de
Ponseti. La intervención quirúrgica se realiza bajo aneste-
sia general o local según los hábitos del equipo, y la pierna
y el pie se preparan de forma estéril. Un ayudante man-
tiene el pie en flexión dorsal máxima mientras el cirujano
identifica el tendón de Aquiles con sus dedos. Aproxi-
madamente 1 cm por encima del calcáneo, se desliza la
hoja del bisturí por delante del tendón de Aquiles. A con-
tinuación se dirige la hoja hacia atrás para seccionar el
tendón, se percibe un «clic» e inmediatamente la correc-
ción del equino (Fig. 2). Se confecciona un nuevo yeso
cruropédico en posición de corrección, es decir, con 60◦
de rotación lateral y 10◦ de flexión dorsal del tobillo. Se
sustituye 2 semanas después con otra escayola durante
otras 2 semanas.
El objetivo de la tenotomía del Aquiles es lograr una fle-
xión dorsal del tobillo superior a los 20◦ . Así, en la opinión
de algunos cirujanos, sólo debe realizarse en los casos con
una flexión dorsal del tobillo insuficiente, mientras que
para otros equipos debe ser sistemática [5] . En caso de duda,
puede ser determinante una radiografía lateral del tobi-
llo en flexión dorsal. En efecto, si el ángulo tibiocalcáneo

A B
es superior a los 65◦ , la tenotomía del Aquiles estaría jus-
tificada.
Algunos autores describen una segunda tenotomía del
Aquiles cuando persiste el equino después de los 3-4 meses
de edad. Los cuidados postoperatorios son los mismos (cf
supra) [6] .
Férulas de Denis Browne y similares [7]
El mantenimiento de la corrección se asegura obligato-
riamente mediante el uso de férulas con los pies en unos
70◦ de rotación lateral (30◦ en el lado sano en el caso
de unilateralidad) durante un período de 23 de cada 24
horas hasta los 6 meses de edad, posteriormente por la
noche y durante la siesta hasta los 4 años de edad. En
la actualidad existe una tendencia a prolongar el uso de
estas férulas hasta los 5 años. En ocasiones pueden ser
preferibles a las férulas moldeadas a medida, cuyas venta-
jas son innegables, las férulas preformadas de diferentes
tamaños denominadas de Mitchell (Fig. 3). Resultan más
fáciles de colocar en los niños, ya que los botines se pue-
den extraer de la barra transversal y se pueden colocar
independientemente uno del otro.
La observancia del uso de estas férulas y la calidad de la
vigilancia médica son extremadamente importantes [8, 9] .
Cuando se acepta su uso, la tasa de recidiva es de alre-
dedor del 14%, con un 67% de recidiva con un tercio de
recidiva quirúrgica cuando la aceptación no es buena. En
otras palabras, la tasa de recidiva es del 60% en caso de
abandono de las férulas a la edad de 2 años, del 20% a los
3 años de edad y del 10% a la edad de 4 años.
Se conocen los malos resultados de las liberaciones
extensas de los tejidos blandos en los lactantes una vez
se ha alcanzado el final del crecimiento [10] . Se debe hacer
todo lo posible para disminuir el número de procedimien-
tos quirúrgicos, algo observado por numerosos equipos [8] .
Caso especial del pie zambo
denominado «complejo» [11]
El pie zambo denominado «complejo» es un pie
pequeño, corto, fornido, embutido, con pliegues cutá-
neos marcados en la planta y por detrás del tobillo y un
gran artejo en garra. Los metatarsianos son casi vertica-
les. Esta forma, manifiestamente de origen sindrómico, se
considera como idiopática en la medida en la que no se
encuentra ninguna etiología específica.
En este caso, es conveniente priorizar en un primer
tiempo la corrección del cavo. Las escayolas cruropédi-
cas inmovilizan la rodilla en 110◦ de flexión para evitar
el deslizamiento del yeso. Los apoyos sobre el pie preci-
san que el operador coloque su pulgar sobre la cabeza del
astrágalo y su índice por detrás del maléolo lateral para
evitar su retroceso, que se haría debido a la rigidez subas-
tragalina. Así, la técnica de las escayolas es más difícil que
en el caso precedente, aunque los principios terapéuticos
siguen siendo los mismos.
Transferencia del tendón del tibial
anterior
Este procedimiento quirúrgico es parte integrante del
tratamiento de ciertos pies adecuadamente tratados que
EMC - Podología
Cirugía del pie zambo (equino varo) idiopático  E – 27-050-A-40
Figura 3. Férulas de Denis Browne (A)
ajustadas para un pie zambo bilateral con
70◦ de rotación lateral (B).
conservan una supinación del antepié durante la marcha.
Esta supinación residual del antepié tras la adquisición
de la marcha es una hipótesis lógica en la medida en la
que la retracción del tendón del tibial anterior apenas se
corrige con los tratamientos previos. Por lo tanto, la indi-
cación de una transferencia de este tendón puede llegar
a casi el 30% de los niños alrededor de los 6 años, según
algunas series [12, 13] . Antes de tomar la decisión de realizar
este acto quirúrgico, resultan útiles dos o tres escayolas de
corrección. En ocasiones pueden conducir a una mejoría
significativa y evitar esta intervención quirúrgica. Siempre
que sea posible, el análisis de la marcha en el laborato-
rio de cinesiología aporta informaciones también útiles
(Fig. 4).
Esta cirugía consiste en transferir el tendón del tibial
anterior desde su inserción cuneometatarsiana medial
sobre el cuneiforme lateral. Una primera incisión a nivel
de la inserción distal permite desinsertar el tendón. Con
una segunda incisión a nivel de la cara anterior de la
pierna, en el tercio distal, tras la incisión de la fascia, se
extrae el tendón. Se realiza una tercera incisión cutánea a
nivel del cuneiforme lateral. Utilizando una pinza larga, se
recupera el tendón a nivel proximal, que se debe pasar por
debajo del retináculo anterior del cuello del pie. Se realiza
una perforación de 5 mm en la parte media del cunei-
forme lateral. A continuación se introduce el tendón en
este hueso, utilizando un hilo que atraviesa hasta la planta
del pie. La fijación sobre el pie en flexión máxima se ase-
gura, o bien mediante una sutura ósea, o bien mediante
diferentes tipos de implantes: grapas, anclajes, tornillos
reabsorbibles (Fig. 5).
La transferencia total del tendón del tibial anterior pro-
duce mejores resultados que su hemitransferencia.
 ¿Existe una alternativa
al método de Ponseti?
Prácticamente todos los cirujanos ortopédicos pediátri-
cos del mundo y sus pacientes están satisfechos con el
método de Ponseti debido a su simplicidad y a la cali-
dad de los resultados que ofrece [2] . Esto es tanto más
cierto en los países con bajos recursos en materia de salud
púbica [14] . En Francia, también existen numerosos centros
adeptos a este método ampliamente reconocido [2] . Sin
embargo, las instituciones francesas siguen siendo fieles al
método funcional descrito por Bonnet-Diméglio [15] que,
por lo tanto, los autores no presentan. Sólo hay que tener
en cuenta que los procedimientos quirúrgicos correspon-
den a los que se encuentran en este artículo y siguen el
principio de una cirugía denominada «a la carta» [16, 17] .
Aunque algunos estudios comparativos entre los dos
métodos muestran resultados similares, otros trabajos dan
la ventaja al método de Ponseti [18–21] . Cuando la opción
la tienen los pacientes, éstos parecen preferir el método
de Ponseti [20] . Por lo tanto, incluso en niños de algunos
meses o años de edad, ya tratados o no, se debe intentar
de entrada un tratamiento con escayolas seriadas según
Ponseti. En la mayoría de los casos, la evolución favorable
conducirá a respetar el protocolo con una tenotomía de
Aquiles seguida del uso de férulas. La liberación quirúrgica
de los tejidos blandos asociada a rehabilitación intensa y
al uso de férulas sólo se puede proponer en caso de un
resultado insuficiente con la persistencia de un equino
3
E – 27-050-A-40  Cirugía del pie zambo (equino varo) idiopático

Inclinación del tronco Oblicuidad del tronco Rotación del tronco Inclinación del tronco Oblicuidad del tronco Rotación del tronco

Inclinación de la pelvis Oblicuidad de la pelvis Rotación de la pelvis Inclinación de la pelvis Oblicuidad de la pelvis Rotación de la pelvis

Flex/extensión cadera Ab/aducción cadera Rotación de la cadera Flex/extensión cadera Ab/aducción cadera Rotación de la cadera

Flex/extensión rodilla Ab/aducción rodilla Rotación de la rodilla Flex/extensión rodilla Ab/aducción rodilla Rotación de la rodilla

Ángulo de progresión
Ángulo de progresión Flex/extensión tobillo del pie Rotación del tobillo
Flex/extensión tobillo del pie Rotación del tobillo

Media izquierda [Media] Media derecha [Media] Promedio normal [Normal]

A Media izquierda [Media] Media derecha [Media] Promedio normal [Normal]
B
Figura 4. Supinación dinámica como secuela de un pie zambo. Análisis de la marcha y huellas plantares preoperatoria (A) y postoperatoria
(B).

2 3
1

Figura 6. Diferentes incisiones para la liberación de los tejidos

A B
Figura 5. Técnica de transferencia del tendón tibial anterior
sobre el cuneiforme lateral (tercero): el tendón tibial anterior se
desinserta de su inserción distal y se realiza una perforación en
el cuneiforme lateral (A). El tendón del tibial anterior se extrae
por la incisión de la pierna y se pasa por debajo del retináculo y
se fija con un tornillo de interferencia (B). 1. Bisturí; 2. broca de
perforación; 3. atornillador.
residual [10] . La fisioterapia presta una atención especial a
evitar cualquier deformación del mediopié que conduciría
a un pie convexo de difícil tratamiento.
 Pie zambo descuidado
Los pies zambos descuidados son aquéllos que no pudie-
ron someterse al tratamiento descrito (cf supra) tan pronto
como fue posible. En este caso, los niños consultan varios
años después de la adquisición de la marcha, las defor-
maciones de sus pies son muy importantes y ya se ha
instaurado la rigidez. Típicamente, estos niños caminan
sobre el dorso de sus pies. De entrada se ofrece siempre un
tratamiento según Ponseti, con resultados a veces favora-
bles. Pero en caso de fracaso se debe ofrecer un tratamiento
quirúrgico [22] .
blandos en la cirugía ampliada del pie zambo. +++: vía de Turco;
línea punteada: incisión de Cincinnati; línea continua: doble inci-
sión (con permiso de P. Lascombes [23] ).
Liberación quirúrgica de los tejidos
blandos
[10]
Principio
El principio de las «liberaciones quirúrgicas» corres-
ponde a la liberación del nodo fibroso posterolateral y
posteriormente del nodo fibroso anteromedial. Un mejor
conocimiento de la anatomía patológica permite adap-
tar la cirugía. Existen diferentes vías de acceso, cada una
con sus ventajas e inconvenientes: la amplia liberación
posteromedial descrita por Turco, la vía posterior de Cin-
cinnati, la doble vía posterior y la medial (Fig. 6). Así, es
posible una cirugía «a la carta», dirigida sólo a las estructu-
ras patológicas. Tratamiento clásico en la década de 1980,
hoy en día sólo está justificado en algunas indicaciones
específicas en niños después de la edad de la marcha.
Técnica
En un primer tiempo, una liberación posterolateral,
mediante una incisión posterior del tobillo, permite alar-
gar el tendón de Aquiles en «Z», liberar el retináculo pos-
terolateral y a continuación la cápsula de la articulación

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4
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6
4 11 12 16
7 10
12 8 18
9 15
7
10

A B C
Figura 7. Liberación de los tejidos blandos por vía de acceso posterolateral (A-C) (con permiso de P. Lascombes [23] ).
1. Nervio safeno
externo; 2. vena safena externa; 3. tendón de Aquiles; 4. fascia posterior profunda; 5. tendones peroneos; 6 vaina de los tendones peroneos;
7. fisis de la tibia distal; 8. epífisis distal de la tibia; 9. cápsula de la articulación talocrural; 10. astrágalo; 11. paquete neurovascular tibial
posterior; 12. músculo flexor del dedo largo; 13. cúpula del astrágalo; 14. maléolo lateral; 15. calcáneo; 16. ligamento peroneoastragalino
posterior; 17. ligamento peroneocalcáneo; 18. cápsula articular calcaneoastragalina.

A B C
Figura 8. Pie zambo tratado a la edad de 8 meses tras una rehabilitación que ocasionó un pie convexo (A). Liberación posterolateral y
alineación calcaneoastragalina (B). A la edad de 3 años, con deformidad de la cúpula del astrágalo como secuela (C).

talocrural del tobillo. Esto permite corregir el equino resi-
dual [23] (Fig. 7).
Si no se consigue de forma suficiente una divergencia
astragalocalcánea, es posible introducir una aguja de Kirs-
chner por vía posterior en el astrágalo y utilizarla como un
«joystick» para corregir la posición del astrágalo: a conti-
nuación se introduce aún más la aguja en el escafoides y
después en la columna medial, a la vez que se corrige el
bloque calcaneopédico en rotación lateral (Fig. 8).
Si es imposible restablecer una relación astragalocalcá-
nea anatómica, el uso de una segunda incisión medial
sobre el pie permite el alargamiento de los tendones tibial
anterior y posterior, abrir la cápsula astragaloescafoidea
y liberar el ligamento calcaneonavicular plantar (spring
ligament) y, a continuación, según sea necesario, abrir la
articulación calcaneocuboidea en plantar o acortar el arco
externo extirpando una cuña ósea de base lateral a expen-
sas del calcáneo (Lichtblau) o realizando una osteotomía
de cierre del cuboides (Fig. 9).
Corrección progresiva mediante fijador
externo
Las ventajas del método de Ilizarov se relacionan con
la posibilidad de corregir progresivamente las deformacio-
nes del pie utilizando un fijador externo. Este punto fuerte
justifica la aplicación de la técnica en las correcciones de
los PEV inveterados o descuidados, sobre todo en los pies
que ya se han sometido a numerosas intervenciones qui-
rúrgicas [6, 24–28] . Los problemas vasculares, las adherencias
cicatriciales, la artrosis precoz de las articulaciones astra-
galoescafoidea, subastragalina y mediotarsiana hacen que
sean preferibles las correcciones progresivas a las correc-
ciones extemporáneas [29–33] . Este método se dirige a
los niños mayores y adolescentes, y se debe obtener su
aprobación y su cooperación en el proyecto terapéu-
tico.
Principios técnicos
Se colocan en la pierna dos anillos que aseguran la esta-
bilidad del montaje y sirven de punto de apoyo. Pueden
incluir cuatro agujas, de preferencia con oliva, o dos agu-
jas y dos fichas para disminuir la transfixión de los tejidos
blandos.
Para la fijación del calcáneo, la amplitud de divergencia
de las agujas está limitada por la anatomía del pedículo
neurovascular tibial posterior. No obstante, se pueden
colocar tres agujas con oliva, dos olivas por la cara medial
y una oliva por la cara lateral. Este montaje asegura la
estabilidad del calcáneo mediante un hemianillo o sobre

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1

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2 2
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3 3 8
9
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5 15
5
6 16
6 18 9
10 17

A B

Figura 9. Liberación de tejidos blandos por vía de acceso (A-C) (con

permiso de P. Lascombes [23] ). 1. Ligamento deltoideo del tobillo (fas-
cículo superficial); 2. escafoides; 3. cuneiforme medial (primero); 4.
tendón del tibial anterior; 5. vena safena interna; 6. primer metatar-
siano; 7. ligamento colateral medial (fascículo profundo); 8. paquete
neurovascular tibial posterior; 9. músculo abductor del dedo gordo;
10. tendón del músculo abductor del dedo gordo; 11. retináculo ante-
20
12 rior del cuello del pie; 12. tendón tibial posterior; 13. tendón del flexor
común de los dedos del pie; 14. tendón del flexor del dedo gordo;
4 15. calcáneo; 16. cuboides; 17. tendón del peroneo largo; 18. flexor
13 corto del dedo gordo; 19. articulación calcaneocuboidea; 20. cabeza
21 del astrágalo; 21. aguja astragaloescafoidea.
14
15
19

16

17

un sistema en «U». El uso de una hemificha posterior que
se fija en sagital en el calcáneo aumenta de forma útil la
estabilidad.
El antepié se fija con agujas con oliva transversales. Las
olivas se colocan en el lado cóncavo de la deformidad, es
decir, contra el primer metatarsiano. Las agujas no deben
atravesar ni los tendones extensores ni la región plantar,
pero sí la parte diafisaria proximal de los metatarsianos.
Se fijan todos sobre un hemianillo perpendicular al eje
longitudinal del antepié.
Si se ha previsto un alargamiento de los flexores de los
dedos del pie, se deben colocar agujas adicionales (en las
falanges y/o metatarsianos) a nivel de cada dedo, que se
fijan en el mismo hemianillo anterior, lo cual aumenta la
estabilidad del montaje.
Se coloca una aguja complementaria en el astrágalo
que se fija sobre el anillo tibial distal con bandeletas,
en el plano frontal, inmediatamente por arriba y delante
del maléolo medial, para evitar cualquier desplazamiento
secundario de la articulación talocrural durante las correc-
ciones progresivas (Fig. 10).
Todas las agujas se tensan sobre los hemianillos o anillos
en los que se fijan. En cuanto se realizan las osteotomías,
la posición de las agujas debe permitir evitar cualquier
distracción articular desfavorable y, al contrario, autorizar
la distracción ósea deseada a nivel de las osteotomías. Ésta
es la función que tienen las olivas de las agujas. El control
es difícil de ver en las radiografías, pero es fácil imaginar
que con la retirada del fijador externo se produciría
inmediatamente una pérdida de la corrección articular
(Fig. 11).
Los tres hemianillos y/o en U del fijador (tibia, retro-
pié y antepié) se unen entre sí con charnelas ascendidas
de forma estratégica sobre los vástagos fileteados de
unión.
Cuidados postoperatorios
El inicio de la distracción, la velocidad de los alarga-
mientos y de las correcciones progresivas, así como la
duración de la fijación, dependen de la técnica aplicada
(cf infra). No obstante, los cuidados postoperatorios están
estandarizados: se realizan las curaciones y cambio de ven-
dajes en presencia del cirujano semanalmente, el paso a
la posición vertical se realiza en el segundo o tercer día
postoperatorio, con reinicio de la marcha con muletas.

6 EMC - Podología
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A B C

D E
Figura 10. Corrección del retropié y artrodesis: aspectos preoperatorio (A) y postoperatorios clínico (B) y radiológico (C) tras corrección
de las deformaciones. Aspectos clínico (D) y radiológico (E) tras las artrodesis y la retirada del fijador.

Se permite la marcha con apoyo progresivo durante el
período de fijación. Es posible gracias a una férula apli-
cada a nivel de la planta del pie. Este cambio es favorable
a la vez para la formación de la regeneración ósea y para
el aspecto psicológico.
[30]
Tres posibles técnicas
Para la corrección del PEV descuidado se pueden utilizar
tres métodos diferentes.
La corrección progresiva seguida de una artrodesis
subastragalina y astragaloescafoidea (Fig. 10) se reserva
para los PEV graves sin dismetría, para los casos bilaterales
y si la diferencia de longitud final es insignificante. Esta
técnica consta de dos tiempos quirúrgicos. El primero con-
siste en la colocación del fijador con o sin gestos asociados
(tenotomías, sección de la aponeurosis plantar) seguida de
una corrección progresiva que permite evitar los proble-
solo tiempo quirúrgico, el primer gesto consiste en una
osteotomía doble, por una parte del calcáneo y de los
cuneiformes y cuboides por la otra, mediante dos inci-
siones de 2 cm de longitud bajo control radioscópico. A
continuación se coloca el fijador externo. La corrección
del calcáneo puede ser extemporánea si el estado de la piel
lo permite; en caso contrario, es progresiva. La corrección
cuneocuboidea es siempre progresiva.
Si existe una diferencia de longitud de los pies superior
a dos tallas y media del calzado, la corrección del alar-
gamiento del retropié y del mediopié se realiza de forma
simultánea (Fig. 12). Idénticas a la precedente, las correc-
ciones y los alargamientos son progresivos a nivel de las
dos osteotomías.
 Cirugía de las secuelas [34]

mas cutáneos y vasculares. La doble artrodesis se realiza Metatarso varo

en un segundo tiempo quirúrgico. Resulta más fácil rea-
lizarla en estas condiciones favorables sin asumir grandes
riesgos para la piel.
La técnica de corrección del retropié y del alargamiento
del mediopié se realiza cuando existe una diferencia
de longitud a expensas del antepié (Fig. 11). En un
En presencia de un metatarso varo inveterado, en vez de
la osteotomía de acortamiento de la columna lateral del
pie puede ser preferible un alargamiento de la columna
medial como una abertura de la articulación cuneometa-
tarsiana medial (primer radio) asociada a una osteotomía

EMC - Podología 7
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A B
Figura 11. Corrección y alargamiento simultáneos del mediopié: aspecto radiológico tras corrección de las deformaciones y el alarga-
miento. Se observa la diastasis cuneiforme y cuboides en proyección anteroposterior (A) y lateral (B).

A B C
Figura 12. Corrección progresiva y alargamiento simultáneos del retropié y del mediopié. Aspecto preoperatorio clínico (A), radiografía
tras corrección de las deformaciones y el alargamiento (B) y aspecto clínico 14 meses tras las retirada del fijador (C).

de la base de los metatarsianos medios [35] . Esta técnica
puede realizarse a través de dos vías de abordaje mínima-
mente invasivas cortas [36] (Fig. 13).
Equino inveterado
Antes de poder caminar con un desarrollo suficiente
del paso, es necesaria una flexión dorsal del tobillo de
10◦ . La persistencia de un equino es un hándicap que se
puede corregir mediante una osteotomía de cierre anterior
de la tibia distal. Se trata de una cirugía de mejora poco
lógica, pero sin alternativa en la medida en que la causa
del equino es el aplanamiento de la cúpula del astrágalo.
Al final del crecimiento, es posible realizar una
osteotomía tibioperonea de dorsiflexión por cierre con
extirpación de una cuña ósea anterior de 10-15◦ y una
fijación mediante una placa atornillada anterior (Fig. 14).
La osteotomía del peroné es obligatoria para no perturbar
la articulación del cuello del pie. La osteotomía, indepen-
dientemente de cuál sea su método, parece más eficaz
que una modulación del crecimiento que se consigue
mediante dos placas «en 8» colocadas en la cara anterior
de la tibia distal [37] (Fig. 15).
Rotación inveterada del bloque
calcaneopédico
En presencia de secuelas con deformidades complejas,
el cirujano puede elegir entre diversas actitudes.
La osteotomía curvilínea del calcáneo según Souchet
asociada a una liberación medial y una osteotomía del

8 EMC - Podología
 Cirugía del pie zambo (equino varo) idiopático  E – 27-050-A-40

Figura 13. Esquema de la corrección del metatarso varo secunda-

rio a secuelas según Cahuzac [35] . Abertura de la cápsula articular
cuneometatarsiana medial (n.◦ 1) y osteotomía de la base de los
tres metatarsianos medios.

A B

Figura 14. Varón de 18 años de edad,

afectado por un equino secuela de un
pie zambo. La articulación talocrural está
deformada con una cúpula del astrágalo
aplanada. Osteotomía tibial de dorsifle-
xión de 15◦ . Radiografías lateral en carga
preoperatoria (A) y a 1 año postoperatorio
(B).

A B

calcáneo situada por debajo de la articulación subastra-
galina. Esta elegante técnica permite la desrotación del
bloque calcaneopédico sin afectar a la articulación subas-
tragalina [38] .
La talectomía, la extirpación del escafoides o la doble
artrodesis subastragalina y mediotarsiana son cirugías
agresivas cuya evolución a medio plazo está marcada por
dolor articular y signos de artrosis. Además, estas técnicas,
anteriormente clásicas, cada vez están menos justificadas.
Se pueden reemplazar por las osteotomías de remodela-
ción para corregir, por ejemplo, un pie cavo residual.
 Conclusión
El PEV idiopático es una patología frecuente cuyo tra-
tamiento bien codificado debería conducir a resultados
funcionales extremadamente favorables. La calidad de
estos resultados depende para muchos autores, ya desde
el principio, del cumplimiento del método de Ponseti, es
decir, del rigor con el que se realizan los primeros yesos
y en la indicación de la tenotomía del Aquiles, así como
de la aceptación del uso de las férulas hasta la edad de
los 4 o incluso 5 años. Este objetivo se logra con mayor
facilidad con un estrecho seguimiento médico-quirúrgico.
Es importante evitar que las familias relajen las medidas
de tratamiento cuando comienzan a percibir los resulta-
dos precoces favorables. En el niño pequeño no se debe
dudar en reanudar el uso de escayolas seriadas de correc-
ción cuando el resultado se deteriora o incluso considerar
la indicación de una transferencia del tendón del tibial
anterior si la marcha se realiza sobre un pie en supinación
alrededor de los 5 años de edad. Pero incluso más allá,
el seguimiento debe ser riguroso hasta el final del creci-
miento a fin de mejorar cualquier deterioro que tienda
a recurrir. En cualquier caso, el tratamiento de los PEV

EMC - Podología 9
E – 27-050-A-40  Cirugía del pie zambo (equino varo) idiopático
A B
Figura 15. Enderezamiento epifisario tibial distal para con-
seguir una flexión dorsal del tobillo mediante modulación del
crecimiento (A, B).
necesita menos intervenciones quirúrgicas que en el
pasado, al tiempo que se permite una mejora de la función
de estos pies en la edad adulta.
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EMC - Podología
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Service de chirurgie de l’enfant, Département Femme-Enfant-Adolescent, Hôpitaux universitaires de Genève, Genève, Suisse.
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Laboratoire de cinésiologie Willy Taillard, Hôpitaux universitaires de Genève, Genève, Suisse.
S. Leonchuk.
D. Popkov.
Centre de neuro-orthopédie pédiatrique, Russian Ilizarov scientific center for restorative traumatology and orthopedics, Kurgan, Russie.
P. Lascombes (pierrelascombes@gmail.com).
Service de chirurgie de l’enfant, Département Femme-Enfant-Adolescent, Hôpitaux universitaires de Genève, Genève, Suisse.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: de Coulon G, Bonnefoy-Mazure A, Leonchuk S, Popkov D,
Lascombes P. Cirugía del pie zambo (equino varo) idiopático. EMC - Podología 2020;22(3):1-11 [Artículo E – 27-050-A-40].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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