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Las intervenciones se realizan bajo anestesia general, Cirugía del nervio obturador
en una mesa de operaciones que permita realizar con-
troles radiológicos intraoperatorios. El paciente se coloca La utilización de la toxina botulínica ha reducido de
en decúbito supino estricto para conservar las referen- modo considerable el número de indicaciones aisladas a
cias ortonormales con el fin de poder controlar las este nivel. No obstante, es posible efectuar este procedi-
rotaciones de los segmentos de la extremidad (Fig. 1). miento en el contexto de un programa global de cirugía
Algunos prefieren poner un rodillo bajo la columna para multinivel. El ramo anterior del nervio obturador es un
poder inclinar en sentido lateral al paciente durante la filete blanco visible cuando se levanta el aductor largo
intervención [1]. Antes de colocar los paños quirúrgicos, con ayuda de un separador. Discurre en dirección del
se realiza una última exploración bajo anestesia general músculo grácil. Al pinzarlo ligeramente, se observa una
para precisar mejor la auténtica cortedad musculotendi- contracción de los aductores y del grácil. A continua-
nosa. Hay que procurar colocar al paciente una sola vez ción, se lleva a cabo la técnica deseada: neuroclasia
para no aumentar la duración de la intervención. La (aplastamiento del nervio), neurotomía (sección del
preparación antiséptica se efectúa hasta el ombligo, para mismo) o neurectomía (resección de una parte).
Figura 2. Muslo derecho. Pequeña vía de acceso frente al Figura 3. Desrotación femoral a la derecha. Los dos alambres
aductor largo, que se descubre con el músculo grácil a nivel permiten calcular la magnitud de la corrección cuando se va
medial. 1. Grácil; 2. aductor largo. a realizar la osteotomía.
Figura 6. Muslo izquierdo, con la rodilla flexionada. Vía Figura 9. Aponeurotomía y alargamiento del bíceps. 1. Bíceps
posteromedial. Disección de los tendones. 1. Grácil; 2. semi- tras la aponeurotomía.
membranoso; 3. semitendinoso.
■ Conclusión
trastornos de la marcha, arrastrando el pie por el suelo La corrección de las deformaciones de los miembros
a modo de «guadaña» durante el paso. Este mecanismo inferiores mediante una cirugía multinivel ha modifi-
aumenta la deformación en el plano horizontal, porque cado considerablemente el tratamiento de los trastornos
produce una rotación interna del primer radio: de las de la marcha de la parálisis cerebral espástica. La
falanges en la mayoría de los casos y, a veces, del primer dificultad de este tipo de tratamiento es más estratégica
metatarsiano. Por este motivo, nosotros solemos optar que técnica. Aunque el cirujano debe conocer y domi-
por las técnicas que se utilizan clásicamente para nar los protocolos quirúrgicos, lo más difícil para él es
corregir las deformaciones no neurológicas. También es escoger el tipo y la magnitud de las intervenciones que
posible observar un juanete dorsal relacionado con una debe realizar. Hay que saber cómo corregir una marcha
flexión excesiva, poco o nada reducible, de la primera en rotación interna [25], si con procedimientos musculo-
falange sobre el primer metatarsiano. tendinosos aislados, con osteotomías o con una asocia-
Por consiguiente, la artrodesis metatarsofalángica ción de ambas técnicas. En ocasiones la respuesta es
sigue siendo la operación de elección [15] para el hallux bastante simple: abstención cuando las torsiones óseas
valgus marcado o para el juanete dorsal, porque permite son normales o, al contrario, cuando son muy patoló-
corregir en una misma intervención, de forma estable y gicas. No obstante, algunas decisiones son más difíciles
definitiva, las deformaciones en los tres planos del de tomar cuando los resultados de la exploración están
espacio. La fijación de la artrodesis se efectúa con un por debajo de lo normal. Un estudio preoperatorio muy
tornillo o con dos alambres en cruz. riguroso (clínico, funcional y con pruebas complemen-
En caso de hallux valgus moderado, sin trastorno de tarias con un análisis cuantificado de la marcha), el
rotación, se puede plantear la opción de una cirugía análisis de estos resultados por parte de un equipo
percutánea, cuyas ventajas, además de la benignidad de pluridisciplinario y una buena experiencia personal que
su vía de acceso, son la conservación de la movilidad de se base en un amplio conocimiento de esta enfermedad
la articulación metatarsofalángica y la posibilidad de ayudan al cirujano a elegir la mejor alternativa.
reintervenir con posterioridad para realizar una artrode- .
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P. Lebarbier (plebarbier@free.fr).
M. Ursei.
Centre Paul Dottin (Agir Soigner Éduquer Insérer [ASEI]), 26, avenue Tolosane, BP 12283, 31520 Ramonville Saint-Agne, France.
Hôpital des Enfants, Centre hospitalier universitaire, 330, avenue de Grande-Bretagne, BP 3119, 31059 Toulouse cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lebarbier P., Ursei M. Chirurgie multi-sites chez le paralysé
cérébral marchant ou à potentiel de marche. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie,
44-533, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico