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Tumores óseos malignos

de la rodilla: exéresis
y reconstrucción
F. Langlais, N. Belot, H. Thomazeau, D. Huten, J.-C. Lambotte, T. Dreano

La parte distal del fémur y la proximal de la tibia constituyen la localización más

frecuente de los tumores primarios malignos del hueso, y en especial del osteosarcoma
del adolescente.
La prótesis total de rodilla es la técnica de referencia cuando el tumor es agresivo,
extracompartimental y se extiende hasta la epífisis. Se utiliza una prótesis total
constreñida, preferentemente «de ajuste forzado», cimentada, con vástagos
centromedulares largos que se apoyen en el istmo del lado sano. La articulación es una
bisagra con o sin rotación. Cuando la afectación es femoral sin invasión articular, si se
hace una escisión subtotal del cuádriceps, hay que tener especial cuidado en la
reconstrucción del aparato extensor mediante transferencia de los isquiotibiales. La
cirugía suele efectuarse por vía anteromedial, lo que permite controlar en primer lugar el
paquete vasculonervioso. En los tumores de la tibia hay que prestar una atención especial
a las partes blandas, tanto para la cobertura de la prótesis por delante (realizada con un
colgajo del gastrocnemio medial), como para el movimiento del aparato extensor. Si
puede conservarse una parte del ligamento rotuliano, se sutura sobre el tendón del bíceps
tras una doble transferencia del peroné osteotomizado y del gastrocnemio medial. Si el
ligamento rotuliano se extirpa por completo, se utiliza una prótesis compuesta (con un
aloinjerto) combinada (el aloinjerto es óseo y tendinoso), lo que permite reinsertar el
aparato extensor del paciente en el aparato extensor del aloinjerto. Si la articulación está
invadida hay que extirparla, reconstruyéndola con una prótesis total compuesta con
aloinjerto del aparato extensor. Después de casi dos decenios de seguimiento de estas
prótesis de reconstrucción se puede confirmar su longevidad y la calidad de sus resultados
funcionales tras la reconstrucción del aparato extensor y, por tanto, recomendar este
tratamiento incluso en las personas jóvenes y activas. Si se ha preservado la epífisis y la
articulación (condrosarcomas, osteosarcomas limitados a la metáfisis) se recomienda una
reconstrucción biológica. En los tumores femorales, la reconstrucción se hace con un
peroné vascularizado que se coloca en la parte medial, con un aloinjerto lateral
complementario. La osteosíntesis se hace con una lámina-placa. En los tumores tibiales,
una solución eficaz es un aloinjerto mantenido con un clavo con cerrojo. En la actualidad,
las artrodesis se restringen a casos poco frecuentes como pacientes con gran actividad
deportiva o trabajos exigentes o si existe riesgo de infección importante; se realizan con
ayuda de un peroné vascularizado invertido. Las orientaciones terapéuticas actuales se
caracterizan por la reducción de las artrodesis y por el uso de las prótesis que han
demostrado su longevidad y funcionalidad. La recomendación de las terapéuticas
biológicas descansa en su longevidad, siempre que sean compatibles con una extirpación
oncológica satisfactoria. Esta cirugía de exéresis y reconstrucción proporciona buenos
resultados oncológicos, aunque a costa de intervenciones complejas que implican
frecuentes sustituciones. Solo deben hacerla equipos familiarizados con las prótesis de
sustitución y la práctica de colgajos y expertos en las transferencias óseas vascularizadas.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Tumores primitivos de los huesos; Osteosarcomas;

Prótesis de reconstrucción; Prótesis compuestas; Prótesis de rodilla bisagra;
Aloinjertos combinados osteotendinosos; Transferencias musculares

Técnicas quirùrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-093 ¶ Tumores óseos malignos de la rodilla: exéresis y reconstrucción
Plan
¶ Introducción
¶ Reconstrucción del fémur distal con prótesis
Principios
Exéresis
Reconstrucción
Cuidados postoperatorios
Variantes según la extensión tumoral
¶ Reconstrucción de la tibia proximal con prótesis
Principios
Exéresis
Reconstrucción
Variantes según la extensión tumoral
¶ Reconstrucciones metafisarias biológicas
Reconstrucción de la metáfisis femoral distal con peroné
vascularizado
Reconstrucción de la metáfisis tibial proximal
con aloinjerto intercalar
¶ Artrodesis
¶ Conclusión
■ Introducción
Las localizaciones más frecuentes de los tumores
óseos malignos son el fémur distal y la tibia proximal.
El seguimiento de las diferentes técnicas de exéresis y de
reconstrucción es ya suficiente para que se conozca sus
posibilidades, sus límites y su longevidad y pueda
determinarse sus indicaciones terapéuticas. Presentamos
aquí las técnicas utilizables a partir de los 12 años, sin
tratar las adaptadas a los niños en período de creci-
miento, como son los aloinjertos articulares, las prótesis
de crecimiento, las plastias de rotación [1, 2], etc. Las
indicaciones son parecidas para los tumores del fémur
distal y de la tibia proximal; describiremos en primer
lugar las prótesis de reconstrucción, después las recons-
trucciones metafisarias biológicas y, por último, las
artrodesis.
• La prótesis total de reconstrucción de la rodilla puede
considerarse la intervención de referencia y como tal
se recomienda [3-5]. Permite eliminar el dolor y pro-
porciona una movilidad activa superior a 100 grados.
Además, gracias a las técnicas actuales (transferencias
musculares en caso de escisión del cuádriceps, trans-
ferencias y aloinjertos para paliar la extirpación del
tendón rotuliano y de la tuberosidad tibial) pueden
utilizarse de manera fiable, incluso después de gran-
des resecciones de partes blandas. Asimismo, la
longevidad de la artroplastia [6-8] es superior al 90% a
los 10 años y en muchos casos alcanza los veinte
años. Todavía no se ha resuelto los problemas del
desgaste de la articulación protésica (hay que dismi-
nuir los restos del desgaste que provocan sinovitis o
incluso osteólisis) y de la reconstrucción rotuliana (la
longevidad de las prótesis patelares es insuficiente). La
prótesis total de reconstrucción se recomienda siem-
pre que un tumor, de origen metafisario en la mayo-
ría de los casos, invade la epífisis, incluso aunque sea
necesario resecar una gran parte del aparato extensor.
Esta intervención, que conserva la movilidad, se
recomienda de manera sistemática en las niñas que
psicológicamente soportan mal la artrodesis. Permite
mantener una vida activa, aunque se desaconseja las
actividades deportivas.
• Las reconstrucciones metafisarias biológicas sustituyen
a las prótesis siempre que sea posible efectuarlas. Se
utilizan en los tumores metafisarios que respetan la
epífisis, no invaden la articulación, no exigen un
sacrificio muscular importante y responden bien a la
2 Técnicas quirùrgicas en ortopedia y traumatología
quimioterapia. Esto sucede sobre todo en determina-
dos tumores de los niños mayores (osteosarcoma,
2
tumor de Ewing) en los que el cartílago de creci-
miento retrasa la extensión epifisaria, o en determi-
2 nados condrosarcomas del adulto. En estos casos, la
2 resección respeta la epífisis, y el segmento intercalar
3 se reconstruye con peroné vascularizado [9] o con un
6 aloinjerto. La reconstrucción biológica metafisaria
7 tiene el interés añadido de que, si fracasa, puede
7 sustituirse por una prótesis total de reconstrucción.
8 • La artrodesis [10, 11] se ha convertido en una indica-
8 ción excepcional debido a la fiabilidad de las técnicas
8 anteriores. Nosotros solo la utilizamos en casos muy
10 contados de varones jóvenes que quieren desarrollar
11 una actividad física importante de tipo profesional o
11 deportiva, o cuando existe un riesgo infeccioso
importante (biopsia infectada, escaras, etc.). La artro-
11 desis se realiza con peroné vascularizado.
12 ■ Reconstrucción del fémur
13
distal con prótesis
14
Principios
Extirpación
La posibilidad de una cirugía conservadora en la
rodilla depende de la ausencia de invasión del pedículo
vasculonervioso. La vía de abordaje debe permitir en
primer lugar el control del pedículo (arteria femoral
profunda, bifurcación del nervio isquiático), lo que
explica la elección preferente de una vía anteromedial
que permita a la vez la disección del pedículo y la
conservación parcial del aparato extensor.
En cuanto a la resección, debe ser amplia, respetando
una capa de músculo sano en la periferia del tumor, y
efectuando una resección ósea alejada al menos 2 cm
del límite de la invasión medular definida con resonan-
cia magnética (RM). En los tumores primarios metafisa-
rios internos con extensión al cuádriceps, la resección
femoral media es de 20 cm. La extirpación afecta a toda
la extremidad inferior del fémur, protegido por tejidos
musculares sanos con un espesor de 1 a 2 cm. Los
músculos que permanecen unidos al hueso son el vasto
intermedio (crural), y articular de la rodilla (subcrural),
el fondo de saco subcuadricipital, la porción yuxtaósea
de los vastos medial y lateral (con una exéresis variable
según la extensión del tumor) y los tabiques intermus-
culares medial y lateral sobre los que se insertan los
músculos; por detrás quedan unidos al hueso la porción
yuxtaósea del bíceps femoral corto (bíceps corto), los
aductores y el gastrocnemio (gemelos). Los músculos
que no se resecan son el recto anterior (recto femoral),
la parte superior de los vastos medial y lateral, el bíceps
femoral largo (bíceps largo) y el resto de los isquiotibia-
les, en especial los músculos de la pata de ganso (pes
anserinus) (Fig.1A, B).
Elección de la prótesis
• Teniendo en cuenta las tensiones que se aplican sobre
las prótesis, éstas deben ser de vástago centromedular
(Fig. 2). La fijación puede hacerse con o sin cemento,
por ejemplo de tipo madrepórico. Según la «french
paradox» [12], las prótesis más fiables son las cementa-
das [13]. Se trata de prótesis cuyos vástagos llegan
hasta el istmo óseo, en plena diáfisis, rellenan en gran
medida la cavidad y poseen aristas que se apoyan en
el endostio. Estos vástagos, a medida o modulares, se
caracterizan por mantenerse fuertemente en el hueso,
sobre todo en rotación, gracias a su forma mecánica
simple y, sobre todo a la cementación. El cemento
añadido completa la fijación y permite la difusión de
los antibióticos, reduciendo así el riesgo de infec-
ción [14] tras estas largas intervenciones y en estos
 Tumores óseos malignos de la rodilla: exéresis y reconstrucción ¶ E – 44-093
Figura 2. Prótesis de reconstrucción. Es una prótesis de bisagra
cuyos voluminosos vástagos toman apoyo extenso en el endostio
alisado del fémur y la tibia. Se utiliza un cemento de base viscosa
con antibióticos a presión.
pacientes que a menudo van a sufrir una aplasia por
la quimioterapia. El despegamiento de estos vástagos
es inferior al 10% a los 15 años. Los vástagos sin
cemento (porous ingrowth) anclados en el istmo diafi-
sario también ofrecen una buena fijación, pero tienen
los inconvenientes de provocar una resorción ósea
habitual por stress shielding [15], de que es imposible
extraerlos sin osteotomía (por ejemplo en caso de
complicaciones infecciosas) y de que no se benefician
de la protección que proporcionan los antibióticos
añadidos al cemento durante la quimioterapia.
• Por lo que se refiere al mecanismo de las prótesis,
puede ser de bisagra simple, que solo permite movi-
mientos de flexión-extensión, o de bisagra
rotatoria [16-18], con movimientos de rotación fisioló-
gicos que limitan las demandas sobre el anclaje. Las
bisagras rotatorias parecen más lógicas pero no están
exentas de algunos inconvenientes: el escaso espesor
del polietileno de su complejo mecanismo puede
facilitar su deformación, la multiplicación de las
Técnicas quirùrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 1. Márgenes de la resección.
A. Corte en el tercio distal del fémur: se
reseca en bloque el fémur con el vasto
medial (y el trayecto de la biopsia), el vasto
intermedio, el bíceps corto y la parte yux-
tafemoral del vasto lateral y los aductores.
B. Visión en perspectiva. AM: adductor
magnus; BB: biceps brevis; BL: biceps lon-
gus; PA: pes anserinus; RF: rectus femoris;
VI: vastus intermedius; VL: vastus lateralis;
VM: vastus medialis.
interfaces de fricción puede incrementar los restos del
desgaste, origen de posibles osteólisis y, por último,
en los casos de extirpaciones musculares importantes
(por ejemplo, la totalidad del cuádriceps) parece
preferible utilizar, por su mejor control, un meca-
nismo articular simplificado ya que el limitado resto
muscular tan solo puede garantizar la flexión-
extensión. Desde hace unos diez años utilizamos con
buenos resultados bisagras no rotatorias metal/metal,
que producen pocas sinovitis. Sin duda la optimiza-
ción de los mecanismos de las bisagras rotatorias,
sobre todo con rotaciones regulables, mejorará el
rendimiento de estas prótesis.
• La rótula es un problema no resuelto: el uso de una
prótesis rotuliana proporciona una gran comodidad,
pero en nuestra experiencia, provoca a veces un
despegamiento del medallón, más o menos sintomá-
tico, al cabo de unos 5 años. Es posible no utilizar
una prótesis de rótula, teniendo en cuenta la con-
gruencia con el escudo troclear de la prótesis, pero
esto lleva de forma casi inevitable a una erosión
rotuliana con subluxación más o menos sintomática
en los 10 primeros años. Actualmente utilizamos una
prótesis rotuliana cuando el aparato muscular y
tendinoso está indemne (porque la demanda sobre
estas rodillas muy funcionales es muy grande), pero
no la colocamos cuando hay que reconstruir el apa-
rato extensor, porque creemos que las demandas de
estas rodillas son menores y que el riesgo de desvas-
cularización rotuliana es mayor.
• En cuanto al uso de aloinjertos compuestos [19] para
rodear al vástago de la prótesis, los reservamos a la
tibia cuando se necesitan determinadas reconstruc-
ciones del aparato extensor. En efecto, hemos com-
probado que en el caso del fémur, los aloinjertos dan
lugar a importantes adherencias con el cuádriceps que
limitan la movilidad activa, y que obligan a interven-
ciones de liberación secundarias. Utilizamos los
aloinjertos cuando la resección sobrepasa el istmo
femoral (más de 250 mm) pero haciéndolos descender
solo hasta 150 mm por encima de la interlínea arti-
cular de la rodilla.
Exéresis
Tomamos como descripción tipo la de un osteosar-
coma metafisario, con extensión al vasto medial, pero
sin propagación intraarticular, y que necesita una
resección femoral de 200 mm.
Los tiempos quirúrgicos son el abordaje interno (con
control vasculonervioso), el abordaje externo (con
3
E – 44-093 ¶ Tumores óseos malignos de la rodilla: exéresis y reconstrucción
control del aparato extensor), luego el superior con
sección de la diáfisis y, por último, el posterior.
La intervención termina con la desarticulación
femorotibial.
Colocación del paciente
El paciente se coloca en decúbito supino sobre una
mesa de quirófano habitual, con los pies próximos al
borde de la mesa y la pelvis estabilizada con dos cuñas.
El cirujano se sitúa distalmente, el primer ayudante en
una posición más proximal en el mismo lado y el
segundo ayudante enfrente. La mayoría de las veces, la
intervención se hace con torniquete neumático: se vacía
la extremidad de sangre mediante sobreelevación
durante 5 minutos, sin efectuar ninguna compresión
sobre el tumor o por debajo de él.
Incisión
Consiste en una larga vía pararrotuliana interna casi
rectilínea, que pasa por el borde interno de la rótula,
sube por el borde anterointerno del muslo unos 20 a
25 cm y desciende verticalmente sobre el borde interno
de la tuberosidad tibial hasta 3 cm por debajo de su
borde inferior. Si se considera necesaria una interven-
ción vascular, la incisión puede prolongarse unos diez
centímetros por debajo de la interlínea articular.
En lo que se refiere a la vía de abordaje para la
biopsia, la incisión es en «gajo de naranja», rodeándola
a unos 10-15 mm, atravesando la piel, el tejido celular
subcutáneo y la fascia femoral (aponeurosis superficial
del muslo) sin ningún despegamiento (los separadores
con dientes están prohibidos). Toda la vía de abordaje
de la biopsia se retira en bloque con el vasto medial y
el hueso.
Por arriba, se corta la fascia femoral bastante delgada
y se pasa entre su cara profunda y el cuádriceps para
llegar a la unión entre el vasto medial y el recto ante-
rior. En la profundidad aparece el músculo vasto medial,
que no hay que cortar porque este músculo protege el
tumor y se extirpa en un único bloque con él.
Por abajo, se corta en vertical el alerón rotuliano a
unos milímetros del borde interno de la rótula, el
ligamento adiposo y el recubrimiento fibroso de la cara
anterior de la tibia (expansión de los vastos).
Se abre la articulación (en el caso aquí descrito, está
macroscópicamente respetada). Puede fijarse paños de
borde a los rebordes aponeuróticos de la incisión.
4 Técnicas quirùrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 3. Tiempo lateral.
A. Con el miembro inferior en rotación interna, una artro-
tomía pararrotuliana permite rechazar la rótula hacia afuera.
B. La cápsula, los ligamentos, el vasto intermedio (VI), la
articulación de la rodilla, el vasto medial (VM) y la parte
yuxtaósea del vasto lateral (VL) se dejan en un solo bloque
con el tumor ; RF : recto femoral.
Tiempo lateral (Fig. 3A, B)
Se efectúa basculando al paciente hacia el miembro
sano. La pierna se coloca casi en extensión y en rota-
ción externa. Una vez liberada la rótula, puede ser útil
reponerla para favorecer el abordaje externo. La resec-
ción afecta al hueso y al fondo de saco subcuadricipital
(con los músculos de la articulación de la rodilla y el
vasto intermedio), así como a la parte yuxtaósea de los
15 cm distales del vasto lateral. A partir de la porción
proximal de la incisión se identifica el espacio entre el
vasto intermedio y el recto anterior. Se desinserta el
tendón del vasto intermedio del borde superior de la
rótula y se prosigue el despegamiento a lo largo del
vasto lateral. Solo se extirpa la parte inmediata al hueso
con el tabique intermuscular en el que se origina y la
cara posterior en la que también se inserta el bíceps
femoral corto (que se retira en bloque con el tumor
después de haberlo disecado también por vía posterior).
Las fibras superiores del vasto lateral que se insertan por
encima del tumor, y que son las más anteriores de la
expansión directa, se respetan. Se diseca el vasto lateral
a partir de su cara profunda, comenzando a la altura del
corte óseo y dejando una capa muscular de unos 2 cm
insertada en el hueso y en el tabique.
En la cara superficial del músculo aparece el tabique
intermuscular que tiene un aspecto nacarado y que se
continúa con la fascia lata. Se corta ambos, haciendo
hemostasia mediante ligadura de los vasos perforantes.
De esta forma, en la parte superior de la incisión se
accede a la zona posterior, mientras que en la parte
inferior se cae sobre la inserción del bíceps corto en el
tabique intermuscular lateral. En la parte baja, la
incisión se prolonga hasta la rótula y se hace hemostasia
de la arteria genus superolateralis (articular supero-
externa).
Tiempo medial (Fig. 4A, B, C)
Se gira al paciente hacia el miembro afectado y se
sitúa el miembro inferior en flexión y rotación externa.
En el caso comentado, la totalidad del vasto medial se
extirpa con el tumor por debajo del corte óseo. Se le
despega de la fascia femoral y después se corta el
tabique intermuscular medial en la parte alta a 2-3 cm
del hueso. De esta forma se accede al canal femoral,
donde se encuentran la arteria y la vena femorales
(superficiales). En la parte inferior, se corta la aponeuro-
sis de Hunter en su parte anterior: los vasos femorales
 Tumores óseos malignos de la rodilla: exéresis y reconstrucción ¶ E – 44-093

Figura 4. Tiempo medial.

A. Con el miembro inferior en rotación externa, se desinserta del fémur los aductores, y la pes anserinus (PA) y, a veces, el gastrocnemio
medial de la tibia.
B. De esta forma se accede al pedículo vasculonervioso y a las dos ramas del nervio isquiático.
C. Se identifica el plano de corte diafisario y cuadricipital tomando como referencia distal el borde inferior de los cóndilos.
RF: rectus femoris; AM: adductor magnus; VM: vastus medialis; VI: vastus intermedius.

descansan sobre la capa muscular de los aductores,
fijados a menudo a corta distancia del tumor por los
pedículos nutricios. Estos pedículos se aíslan y se ligan
o se grapan de manera progresiva de arriba abajo. El
fascículo inferior del aductor se corta en el borde
superior del cóndilo interno, lo que facilita reclinar
hacia atrás del paquete vasculonervioso, sobre todo si se
flexiona la rodilla en ángulo recto, se coloca el muslo en
fuerte abducción y rotación externa y se deja que el
maléolo repose sobre la pierna opuesta. Se ve entonces
tensarse las ramas colaterales de la arteria poplítea que
la fijan a la cara posterior de la articulación. Se las liga
de manera progresiva hasta liberar por completo el
paquete vascular que se aleja de la región intercondílea.
A veces es necesario tener un acceso más completo al
eje vascular y en especial a la parte superior de la arteria
y la vena poplíteas, para lo que se prolonga la incisión
cutánea hacia abajo y se separa la tibia del componente
capsulotendinoso de su cara posterointerna, creando
una válvula posterior formada por los tendones de la pes
anserinus y las inserciones tibiales de la cápsula y el
ligamento colateral medial (lateral interno). De esta
forma se accede al borde lateral del gastrocnemio medial
(gemelo interno), del que se diseca la cara anterior
profunda en contacto con el cóndilo y la cara posterior.
A continuación se secciona el músculo en la horizontal
de la interlínea y se reclina hacia atrás, con lo que se
accede al eje vascular en el surco entre el gastrocnemio
medial y el lateral, lo que permite disecar los vasos en
el interior de su vaina.
El nervio ciático avanza rodeado de un tejido celulo-
graso que acompaña al paquete vascular por debajo del
borde inferior del fascículo medio del aductor mayor; se
lo reclina hacia abajo sin separarlo de este tejido. Se
identifica el origen del nervio peroneo común (ciático
poplíteo externo) que sale hacia afuera, y se lo diseca
hasta la cabeza del peroné. De esta forma queda despe-
jada la totalidad del pedículo vasculonervioso.
Corte de la diáfisis y tiempo posterior
(Fig. 5A, B)
Los tiempos precedentes han permitido aislar los
pedículos vasculonerviosos y efectuar las disecciones
anterior, externa e interna. El segmento a resecar sigue
unido por los ligamentos de la rodilla (así como por el
gastrocnemio y el poplíteo), el plano de los aductores (y
su arcada vascular) y el bíceps femoral corto. Se deter-
mina con precisión el nivel del corte diafisario utili-
zando como referencia el borde inferior de los cóndilos
femorales. Se corta el músculo vasto medial con bisturí
eléctrico, y se raspa a ambos lados en una longitud de
1 cm, sobre todo sobre la línea áspera; se marca el lugar
del corte diafisario y se procede a cortar el fémur con
una sierra oscilante. Se coge la extremidad distal con un
alicate reductor que la levanta progresivamente mante-
niendo la rodilla en extensión. Las inserciones muscu-
lares en la línea áspera aparecen ahora tensas; se corta
el manto muscular de los aductores por arriba a 1 o
2 cm del hueso, y después abajo a 2 cm de los límites
del tumor. Se ligan las ramas vasculares que salen de las
perforantes de la arteria de la arteria femoral profunda.
Por delante del nervio peroneo profundo se encuentra
el bíceps femoral corto, del que se conserva sus inser-
ciones en el tabique intermuscular lateral y en el fémur,
separándolo del bíceps femoral largo.
Ahora el fémur distal tan solo está unido a la tibia
por el gastrocnemio, el poplíteo (que se corta por detrás

Técnicas quirùrgicas en ortopedia y traumatología 5

E – 44-093 ¶ Tumores óseos malignos de la rodilla: exéresis y reconstrucción
a la altura de la interlínea articular) y la cápsula. Se
corta los ligamentos cruzados, el ligamento lateral
interno y, por último el lateral externo.
Se hace una radiografía de la pieza operatoria rese-
cada, que se envía al anatomopatólogo, junto con
muestras de las partes blandas de los límites de la
extirpación (médula ósea proximal, grasa poplítea,
ligamentos cruzados).
Toda la intervención se ha efectuado protegiendo las
masas musculares con paños embebidos en suero
caliente. Se pone un vendaje compresivo, se retira el
torniquete y se comprueba la hemostasia.
Reconstrucción
En general, este segundo tiempo puede efectuarse sin
manguito inflable, aunque puede ser preferible inflarlo
de nuevo para desecar la diáfisis antes del encajamiento.
Preparación de la tibia
La pierna se mantiene vertical por el ayudante y la
cavidad medular se prepara con un raspador. A veces
hay que alisar la cavidad diafisaria debido a su estrechez
y, en ese caso, el paso de un alisador de 11 mm a lo
largo de 20 cm y de uno de 13 mm a lo largo de 10 cm
permite la introducción del raspador.
Con un bisturí se despeja 1 a 2 cm proximales de la
epífisis tibial y después se regulariza la superficie
superior con una sierra oscilante mediante un corte
perpendicular al raspador, tanto en el plano frontal
como en el sagital, llevándose solo el cartílago de la
concavidad de la meseta interna. La resección es de
5 mm en relación con la superficie de las mesetas
tibiales. La dirección de la diáfisis centra habitualmente
al raspador y solo deja la posibilidad de un reglaje en
rotación, por lo que la parte media de la platina debe
encontrarse a alrededor de 1 cm por dentro del centro
de la tuberosidad tibial. Se comprueba también el eje del
pie que, mantenido perpendicular a la tibia, debe estar
en rotación externa de unos diez grados (la referencia
debe ser el borde interno del primer metatarsiano)
(Fig. 6).
Preparación del fémur y la rótula. Pruebas
Se prepara ahora la extremidad superior, manipulada
con un alicate reductor. Se pasa los escariadores flexibles
hasta 14 mm. Se prueba la prótesis, que debe entrar con
fricción intensa; puede ser necesario continuar el
escariado hasta 15 o incluso 16 mm. Se comprueba la
posición en rotación: el alicate que marca el eje sagital
del fémur se encuentra en la prolongación de la línea
6 Técnicas quirùrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 5. Corte diafisario y tiempo
posterior.
A. Tras el corte de la diáfisis, se extiende
el fémur en relación con la tibia, lo que
permite el corte de los aductores que se
tensan en la cara posterior.
B. Se termina con el corte de la cápsula
(cóndilos y ligamentos a ras de su inser-
ción tibial).
Figura 6. La colocación en rotación de la pieza tibial es esencial
para un buen centrado femoropatelar. Habitualmente se coloca
el centro de la platina de la pieza tibial frente al borde medial del
tubérculo tibial; hay que respetar el ángulo formado por los ejes
del pie y de la rodilla.
áspera; las rotaciones de la cadera son simétricas o de
predominio externo (sin sobrepasar una relación
2/1 entre las rotaciones externa e interna).
Se procede a una prueba global (prótesis femoral
definitiva) porque es esencial confirmar la estabilidad
femoropatelar en función de la posición de la pieza
tibial. En flexión de hasta 90 grados, la rótula no debe
tender a luxarse a pesar de la ausencia de suturas en las
partes blandas internas. Si se observa tendencia a la
subluxación interna, hay que comprobar la rotación
femoral y eventualmente reducir la distancia entre los
centros de la platina tibial y de la tuberosidad anterior.
Se verifica la ausencia de tensión de los pedículos
vasculonerviosos en extensión completa. Una vez
encontrada la posición óptima, se retira el eje protésico,
se marca la dirección de los escariadores tibiales a través
de los agujeros de la platina y se prepara su colocación.
Tras lavar y aspirar las dos cavidades medulares se
taponan con dos brocas de próstata.
Se prepara la prótesis de rótula, que se utiliza en
principio, salvo que el grosor de la rótula restante sea
inferior a 1 cm (porque los agujeros de anclaje la
debilitarían en exceso). Con sierra oscilante se reseca la
 Tumores óseos malignos de la rodilla: exéresis y reconstrucción ¶ E – 44-093
Figura 7. Reconstrucción muscular. Se reinserta la pes anseri-
nus en el alerón rotuliano medial y se acercan los aductores al
recto anterior. La zona de corte de los vastos intermedio y medial
se mantiene con algunos puntos.
cresta media de la cara articular, raspando el cartílago de
toda la rótula. Se prepara los puntos de anclaje de la
prótesis rotuliana.
Encajamiento
Se suele hacer con cemento al que se añaden antibió-
ticos; en cada diáfisis se coloca un drenaje aspirativo
mientras que el cemento, bastante líquido, se introduce
con la jeringa tras obturar la diáfisis.
Hay que tener cuidado durante el encajamiento
porque las prótesis son muy ajustadas, lo que obliga a
utilizar impactadores especiales femorales y tibiales.
Se comienza por la tibia, en la que se procurará
colocar bien los escariadores en las ranuras preparadas al
efecto. Por lo general es posible encajar al mismo
tiempo el vástago tibial y la prótesis rotuliana, que se
mantiene firmemente sujeta durante la polimerización.
En el fémur se comprueba de nuevo la posición en
rotación; la impactación implica una fuerte presuriza-
ción del cemento. Una vez que éste se ha endurecido,
las piezas de la prótesis quedan unidas con la rodilla en
flexión. Se comprueba por último la hemostasia.
Cierre (Fig. 7)
Es muy importante porque la calidad de la cicatriza-
ción condiciona la reanudación de la quimioterapia y
las modalidades de reeducación.
La rodilla se mantiene en flexión de 45 grados. El
cierre acerca los planos pero sin empeñarse en ponerlos
en contacto; si la resección ha sido importante, los
puntos demasiado tensos pueden desgarrar las partas
blandas durante la flexión-extensión, impidiendo que
desempeñen su función.
Después del cierre de cada plano se efectúan movi-
mientos suaves en flexión de 90 grados y extensión
completa, rehaciendo los puntos demasiado tensos. Se
pasa algunos puntos por la lámina tendinosa a la altura
de la sección del vasto medial y la reúnen con la cara
profunda del recto anterior; se aproxima la lámina
tendinosa del borde interno del recto anterior a lo que
queda de la fascia femoral y de la aponeurosis de
Hunter. Para el alerón rotuliano puede utilizarse una
Técnicas quirùrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 8. Abordaje por vía anteroexterna para un tumor de
desarrollo externo que justificó una biopsia a través del vasto
lateral (VL). BB: biceps brevis; RF: rectus femoris; VI: vastus
intermedius; VM: vastus medialis.
sutura sólida; se coloca dos drenajes Redon en la parte
alta y baja de la prótesis y otro bajo la piel. Ésta se
sutura con puntos separados.
Cuidados postoperatorios
Consisten en la administración de antibióticos,
anticoagulantes, movilización pasiva con artromotor
asociada a contracciones estáticas del cuádriceps. Los
hilos de sutura se quitan hacia el duodécimo día.
Al cabo de 8 a 15 días, se consigue habitualmente
una flexión pasiva de 90 grados y una extensión activa
con un déficit de 10 a 20 grados. La marcha con apoyo
completo y con ayuda de dos muletas se autoriza en
cuanto la primera cura es satisfactoria, hacia el cuarto
día.
La reeducación suave de la extensión permite, al cabo
de 1 o 2 meses, una marcha que aún no es normal
debido a un déficit temporal de la extensión activa que
justifica que el paciente lleve un bastón de «seguridad».
La quimioterapia puede reanudarse unos 15 días
después de la intervención.
Variantes según la extensión tumoral
Hemos descrito el caso habitual en el que la exéresis
puede efectuarse por vía anteromedial, que es la que
permite un mejor control de los pedículos vasculares.
Sin embargo, puede suceder:
• que el crecimiento del tumor sea sobre todo lateral y
obligue a recurrir a una vía de abordaje anteroex-
terna;
• que el tumor afecte a la articulación y requiera la
extirpación de dos bordes articulares, con una artrec-
tomía en lugar de una artrotomía;
• que la extensión tumoral exija la resección de la
totalidad del aparato extensor, lo que justifica una
transferencia muscular si en lugar de hacer una
artrodesis se pretende colocar una prótesis.
Exéresis por vía anteroexterna (Fig. 8)
Las razones principales para elegir esta vía es que el
tumor crezca sobre todo hacia afuera o que se haya
realizado una biopsia por vía externa. Los tiempos
quirúrgicos fundamentales siguen siendo los mimos.
El abordaje se hace a través de una incisión de la
fascia lata en el eje de sus fibras para después desinser-
tarla con bisturí del tubérculo de Gerdy, dejándola en
7
E – 44-093 ¶ Tumores óseos malignos de la rodilla: exéresis y reconstrucción
Figura 9. Artrectomía. Si el tu-
mor se extiende al interior de la
articulación, hay que extirpar en
un solo bloque el fémur distal, la
cápsula y la tibia proximal. La ma-
niobra más difícil de esta interven-
ción es la osteotomía frontal de la
rótula que permite conservar la
continuidad del aparato extensor
sin abrir la cavidad articular.
continuidad con la aponeurosis de la pierna, realizando
un colgajo musculoaponeurótico de bisagra posterior. Es
aconsejable disecar primero el nervio peroneo común.
El vasto lateral se extirpa ampliamente, mientras que
por dentro se pasa por la unión tendinosa entre el recto
anterior y el vasto lateral, lo que permite conservar el
primero. El vasto medial, que tiene pocas inserciones en
la cara interna de la diáfisis, puede conservarse en gran
medida.
El control de los vasos femorales es delicado, y se
realiza básicamente después de seccionar y desplazar la
diáfisis hacia adelante y hacia afuera. En los casos más
complejos, se asocia a una vía medial de liberación
vascular cuyo trazado debe planearse al mismo tiempo
que el de la incisión lateral.
Resección femoral con artrectomía (Fig. 9)
Cuando el tumor invade la articulación y afecta al
margen tibial, es necesario extirparla en un solo bloque
con el fémur distal, superando la zona de resección
tibial de la cápsula. Esto no supone ningún problema
especial en las caras laterales y posterior, donde la
sección debe pasar alrededor de 1 cm por debajo del
plano articular después de haber desinsertado las dos
cabezas del gastrocnemio de los cóndilos. En la parte
inferior, el ligamento adiposo infrarrotuliano se deja en
el bloque con la articulación, mientras que en la parte
superior el vasto medial queda unido al tumor y al
borde superior de la rótula.
La parte más difícil de esta artrectomía es la disección
anterior si se quiere conservar la continuidad del
aparato extensor para poner una prótesis. En efecto,
toda la parte profunda de la rótula, incluida la inserción
capsular, debe retirarse en un monobloque con el fémur
y la tibia, mientras que se mantiene la continuidad de
su parte superficial con la inserción del recto anterior, el
vasto lateral y el tendón rotuliano. Se trata de una
solución difícil pero realizable, para lo que se abre el
alerón rotuliano interno sin seccionar la sinovial y se lo
divide en el plano coronal de los tendones del vasto
interno y del recto anterior. Se pasa por fuera en el
espacio entre la cápsula y la expansión de los vastos.
Con una osteotomía frontal efectuada con sierra se
unen cada una de estas zonas de despegamiento. De
esta forma puede conservarse el centímetro superficial
de la rótula y sus inserciones en el aparato extensor,
mientras que el centímetro profundo queda incluido en
la artrectomía. El resto de la intervención no tiene
características especiales, salvo por el hecho de que el
adelgazamiento de la rótula no siempre permite la
implantación de un botón protésico. Si la patelectomía
8 Técnicas quirùrgicas en ortopedia y traumatología
frontal parece arriesgada, se hace una escisión en
monobloque de la articulación y la rótula y se recons-
truye con un aloinjerto del aparato extensor.
Resección del cuádriceps y transferencias
musculares
A veces la extensión tumoral, sobre todo en la zona
del fondo de saco cuadricipital, exige la extirpación del
recto anterior, del vasto medial o del vasto lateral.
En este caso, el potencial muscular restante no basta
para garantizar la extensión activa. Sin embargo, en la
disección se ha resecado el bíceps femoral corto y se ha
separado el bíceps femoral largo, que puede desinser-
tarse de la cabeza del peroné y reinsertarse en el borde
de la rótula y en su cara anterior. Si el único músculo
que queda para mantener la movilidad es el vasto
lateral, se transfiere el bíceps a la parte posterior e
interna de la prótesis y se aplica sobre el borde medial
de la rótula, creando una rienda que, a la vez que
permite la extensión, evita la luxación interna. A la
inversa, si solo queda una parte del vasto medial, el
bíceps se transfiere a la parte superior de la rótula
avanzando por el borde lateral de la diáfisis protésica.
■ Reconstrucción de la tibia
proximal con prótesis
Principios
Extirpación (Fig. 10A, B)
Afecta a la extremidad superior de la tibia recubierta
por los músculos que se insertan en ella, es decir el
poplíteo, el tibial anterior, el sóleo y el tibial posterior.
Muy a menudo, el tumor invade el origen del tendón
rotuliano. Por último, la frecuente extensión a la
articulación tibioperonea justifica la resección del borde
del peroné con la cápsula articular.
Habitualmente el tumor no invade el pedículo vascu-
lonervioso tibial posterior, ya que está protegido por los
músculos de la capa profunda. También es frecuente que
el pedículo tibial anterior, que sigue un trayecto a media
distancia entre la tibia y el peroné, permanezca
indemne. El punto más delicado corresponde al cayado
de la arteria tibial anterior en el borde superior de la
membrana tibioperonea.
Reconstrucción
Se utiliza el mismo tipo de prótesis que en los tumo-
res distales del fémur. La prótesis de resección tibial
(modular o a medida) garantiza el relleno diafisario
después del alisado. La prótesis femoral es una prótesis
estándar con un vástago centromedular que se apoya en
el endostio. Es preferible pulimentar la tróclea utili-
zando una prótesis femoral con un escudo en lugar de
usar una prótesis que no recubra la tróclea.
La reconstrucción se caracteriza sobre todo por la
necesidad de resolver dos dificultades:
• garantizar el cierre de las partes blandas, ya que a
menudo hay que efectuar una exéresis importante de
las zonas que se atravesaron al hacer la biopsia y esto
dificulta el cierre; para hacerlo se recurre a un colgajo
de gastrocnemio interno [20-22];
• reconstruir un aparato extensor fiable, lo que muchas
veces se asegura con una translocación de la cabeza
del peroné [23].
Exéresis
Vía de abordaje
La vía de abordaje es anterior, media o muy ligera-
mente desviada hacia afuera; se inicia 4 o 5 cm por
 Tumores óseos malignos de la rodilla: exéresis y reconstrucción ¶ E – 44-093
encima de la rótula y desciende hasta 5 cm por debajo
del plano de resección tibial. En la pierna, pasa 1 cm
por fuera de la cresta tibial, rodeando la cicatriz de la
biopsia.
En la rótula, el despegamiento se hace por debajo de
la fascia femoral y en la pierna, se intenta respetar toda
la red vascular subcutánea mediante una disección más
profunda.
Tiempo medial (Fig. 11A,B)
Se pasa a la cara interna de la tibia, por el borde
superficial de los músculos de la pes anserinus, acce-
diendo al borde medial del gastrocnemio interno. Las
inserciones proximales de éste se respetan cuidadosa-
mente. Sin embargo, su cara profunda se diseca hasta el
hiato que separa las cabezas del gastrocnemio y que está
marcado por los vasos. Se prepara así una posible
transferencia de este músculo. El sóleo y su arcada se
seccionan a alrededor de 1 cm de la tibia. Flexionando
la pierna, se puede reclinar el sóleo hacia atrás, lo que
Técnicas quirùrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 10. Márgenes de la resección.
A. Corte en el tercio medio de la tibia: la disec-
ción pasa entre el sóleo y el gastrocnemio
y después entre los dos cabezas del gastrocne-
mio, preparando la translación anterior de este
músculo.
B. La exéresis se lleva en un solo bloque con la
tibia, la cápsula y los ligamentos, la parte distal
del tendón rotuliano y el ligamento adiposo,
el músculo poplíteo, la parte yuxtatibial de los
músculos tibiales anterior y posterior y el sóleo.
ED: extensor digitorum; FH: flexor hallucis;
GL: gastrocnemio lateral; GM: gastrocnemio me-
dial; P: poplíteo; PL: peroneo largo: Sol: sóleo;
TA: tibial anterior; TP: tibial posterior.
Figura 11. Tiempo medial.
A. La artrotomía interna es limitada. Se
corta la pes anserinus para preparar el
acceso al pedículo vascular; por delante
se corta el tendón rotuliano y por detrás
el sóleo.
B. La flexión de la rodilla permite acce-
der al pedículo vasculonervioso y sobre
todo aislar el nervio peroneo común y el
cayado de la arteria tibial anterior.
permite exponer el paquete vasculonervioso tibial
posterior, lugar de origen de los vasos nutricios del
tumor.
Estos vasos se ligan de forma progresiva. Se reclina
también hacia atrás el nervio tibial posterior y se diseca
el nervio peroneo común hasta la inserción del bíceps
femoral en el peroné.
Tiempo lateral (Fig. 12)
El despegamiento permite llegar a la cabeza del
peroné. Se aísla el nervio peroneo común y el tendón
terminal del bíceps femoral, así como el ligamento
colateral lateral. Se sigue después la rama de división
anterior del nervio peroneo común que avanza por la
cara profunda del músculo tibial anterior en contacto
con la arterial tibial anterior. Se prolonga la disección de
este pedículo hasta por debajo de la zona de resección,
dividiendo el músculo en una parte tibial, que se reseca
con el tumor, y una parte en contacto con el peroné,
que se conserva y que permanece inervada.
9
E – 44-093 ¶ Tumores óseos malignos de la rodilla: exéresis y reconstrucción
Figura 13. Tiempos posterior y distal. Se identifica el plano de
corte distal de la tibia en relación con el plano de la articulación.
Se corta la cápsula y los ligamentos cruzados a ras de su inserción
femoral. Se tira de la tibia hacia adelante para terminar la disec-
ción de su cara posterior. Se efectúa el corte distal de la tibia. Se
divide el músculo peroneo para hacer una osteotomía del peroné
a la altura de la resección de la tibia.
Si para reconstruir el tendón rotuliano hay que usar
el del bíceps femoral, se corta éste 5 o 6 cm por encima
de su terminación, mientras que el ligamento colateral
se desinserta del fémur. Es posible entonces efectuar la
maniobra más delicada de la disección, que corresponde
al paso de la arteria tibial anterior por el borde superior
del tabique tibioperoneo.
Un corte sagital con sierra de la cabeza del peroné
deja su porción yuxtaarticular en continuidad con la
tibia. Una vez liberada la arteria, se corta el tabique.
Tiempos superior e inferior (Fig. 13)
Se puede proceder ahora a la desarticulación tibiofe-
moral. El tendón rotuliano se corta en una zona sana y
el ligamento adiposo se deja junto a la tibia. Se corta el
ligamento colateral medial y los ligamentos cruzados.
10
Figura 12. Tiempo lateral.
A. La disección se hace por debajo de las
fascias crural y de la pierna. Se empieza
buscando el nervio peroneo común por
detrás del bíceps.
B. A continuación se aísla el peroneo
común; se hace una neurólisis de sus
ramas hasta el nervio tibial anterior; se
aísla el tendón del bíceps femoral y el
ligamento colateral lateral, que se sec-
cionan a unos 6 cm por encima de la
cabeza del peroné; se hace una osteoto-
mía en un plano sagital de la cabeza del
peroné, que se moviliza en relación con
la epífisis tibial; se aísla el cayado de
la arteria tibial anterior y se divide el
músculo tibial anterior a la altura de su
pedículo.
Por último, se diseca los cóndilos en la inserción
superior. En este momento se puede luxar la epífisis
tibial hacia adelante y terminar la disección posterior. Se
marca el nivel del corte distal de la tibia y se secciona
el hueso con la sierra. Se hace una radiografía de la
pieza y se envía ésta al anatomopatólogo junto con una
muestra específica de los ligamentos cruzados y de la
médula ósea del segmento subyacente.
Reconstrucción
Prótesis
La colocación de la prótesis no presenta ninguna
peculiaridad. En el fémur se hace una mínima resuper-
ficialización de la extremidad distal, con alisado del
canal medular para que pueda implantarse el vástago
femoral de la prótesis, que debe entrar con una fricción
importante. La rótula se prepara para la colocación del
botón protésico. En la tibia se efectúa un alisado pro-
gresivo de forma que la prótesis entre también con una
gran fricción a partir del corte proximal. Las plastias del
aparato extensor se realizan manipulando la tibia con
ayuda del vástago introducido en su cavidad medular.
Solo cuando estas plastias están preparadas, y tras la
obturación previa de las diáfisis, se procede al sellado de
las piezas femoral y tibial con cemento de base viscosa
al que se ha añadido antibióticos.
Aparato extensor (Fig. 14A, B)
Son muy pocos los casos en los que se puede conser-
var partes blandas anteriores no desvascularizadas, sobre
las que se puede reinsertar el tendón rotuliano con la
eventual ayuda de autoinjertos o aloinjertos de fascia
lata.
Por otra parte, la resección tibial no permite la
reinserción distal y hay que recurrir a algún artificio que
varía según la longitud del tendón rotuliano conser-
vado.
En casi todos los casos se utiliza un colgajo de gastro-
cnemio interno, debido a la habitual dificultad para
recubrir la prótesis con partes blandas en la zona de la
epífisis tibial. Por tanto se completa la disección entre
las cabezas del gastrocnemio y se corta transversalmente
el interno en la unión de sus tercios medio e inferior,
previa comprobación de que su longitud le permitirá
Técnicas quirùrgicas en ortopedia y traumatología
 Tumores óseos malignos de la rodilla: exéresis y reconstrucción ¶ E – 44-093
abrazar horizontalmente la epífisis tibial hasta la apo-
neurosis del músculo tibial anterior conservado. Se
bascula el músculo 90 grados, y se sutura su borde
inferior con la aponeurosis del músculo tibial anterior.
A veces es posible reinsertar el tendón rotuliano en la
cara profunda de este gastrocnemio, evitando el desga-
rro muscular mediante una placa para plastia de
miocardio.
A menudo, la resistencia del gastrocnemio a la trac-
ción no es suficiente y se corre el riesgo de que haya un
déficit de extensión activa. En este caso se utiliza como
aparato extensor el tendón del bíceps femoral y el
ligamento colateral externo cuya inserción sobre la
cabeza del peroné se ha conservado. Se transfiere esta
cabeza del peroné al antiguo lugar de la tuberosidad
tibial mediante una doble osteotomía diafisaria del
peroné. La osteotomía se realiza con una breve separa-
ción de los músculos peroneos a la altura del corte
tibial, y se practica una segunda osteotomía a medio
camino entre la cabeza y esta zona. De esta forma, el
peroné queda totalmente rodeado por estos músculos
que le van a aportar resistencia y vascularización.
Esta translocación, algo compleja, requiere la com-
probación de que no se ejerce una tensión anormal
sobre el nervio peroneo común, lo que se evita con una
neurólisis complementaria. Dos círculos metálicos
colocados a la altura de la cabeza del peroné y alrededor
del vástago de la prótesis mantienen la cabeza en
posición medial. Además, la aponeurosis del músculo
tibial anterior se sutura al colgajo del gastrocnemio
interno efectuando una doble transferencia ósea y
muscular [24].
Los tendones del bíceps femoral y del ligamento
colateral se suturan en paletó sobre el resto del tendón
rotuliano y sobre toda la cara anterior de la rótula. De
esta forma se hace una medialización de la cabeza del
peroné mecánicamente eficaz y que cicatriza con
rapidez.
Variantes según la extensión tumoral
Artrectomía
Si el tumor tibial se ha propagado a la articulación de
la rodilla, hay que practicar una artrectomía con una
extirpación monobloque que abarque la rótula y que
pase por el borde superior de los cóndilos. El aparato
extensor se reconstruye con un aloinjerto «combinado»
de epífisis tibial (rodeando a la prótesis compuesta),
tendón rotuliano, rótula y tendón cuadricipital. Esta
exéresis femoral proximal impide crear un colgajo de
gastrocnemio con pedículo proximal.
Técnicas quirùrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 14. Reconstrucción del aparato extensor.
A. Corte en el tercio proximal de la tibia donde se observa,
en la zona interna, la traslación hacia adelante del gastro-
cnemio medial y, en la externa, la traslación anterior del
peroné, que se mantiene con un cerclaje que se apoya
alrededor del vástago de la prótesis y con la sutura de los
bordes anteriores de los músculos gastrocnemio medial y
tibial anterior.
B. De frente: se observa la transposición del gastrocnemio
y la sutura del tendón rotuliano dejando el tendón del
bíceps y el ligamento colateral lateral cuyas fibras se inser-
tan en la cabeza del peroné. GL: gastrocnemio lateral; GM:
gastrocnemio medial; PL: peroneo largo: TA: tibial ante-
rior; TP: tibial posterior.
Resección completa del tendón rotuliano
La extensión del tumor puede exigir este sacrificio, en
cuyo caso parece más seguro fijar la unión de las dos
partes del aparato extensor en plena rótula. Para ello se
utiliza una prótesis tibial «compuesta», sustituyendo la
epífisis tibial por un aloinjerto que rodea a la prótesis y
que está formado por tendón y hueso, ya que incluye
tanto el tendón rotuliano como la rótula. Se efectúa una
osteotomía en la parte media de la rótula del aloinjerto,
seguida de una osteosíntesis con la hemirrótula proxi-
mal del receptor.
■ Reconstrucciones
metafisarias biológicas
Son las preferidas cuando el tumor no afecta a la
epífisis, que, por tanto, no es necesario sustituir con una
prótesis. Estas técnicas se llevan a cabo en las metáfisis
distal del fémur y proximal de la tibia; nosotros prefe-
rimos habitualmente reconstruir el fémur distal con un
peroné vascularizado y la tibia proximal con un aloin-
jerto combinado (que tiene la ventaja de llevar el
tendón rotuliano).
Reconstrucción de la metáfisis femoral
distal con peroné vascularizado
Para que un material de osteosíntesis pueda fijarse en
la metáfisis femoral distal y ésta se mantenga bien
vascularizada, es necesario que la longitud de la epífisis
conservada sea de 40 mm en el adulto y de 30 mm en
el niño, por lo que el trazo debe pasar por el borde
superior de los cóndilos femorales. La reconstrucción se
realiza con peroné homolateral con objeto de conservar
el miembro sano. La osteosíntesis se hace con una
lámina-placa monobloque a medida, que se coloca en la
cara externa de la metáfisis para realizar una especie de
triangulación con el peroné vascularizado que forma la
parte ascendente medial (Fig. 15A). La longitud de la
lámina-placa permite una osteosíntesis 6 a 8 cm por
encima del corte proximal, cuyos tornillos (5 mm de
diámetro) alcanzan al menos seis corticales.
Exéresis
Se practica a través de una vía de abordaje anterior
sobre el fémur que permite mantener los músculos
afectados en contacto con la diáfisis resecada y aislar el
pedículo femoral, anastomosando el peroné vasculari-
zado con una de sus arterias colaterales y con dos venas
11
E – 44-093 ¶ Tumores óseos malignos de la rodilla: exéresis y reconstrucción
Figura 15. Reconstrucción metafisaria femoral con peroné
vascularizado.
A. Exéresis. Se utiliza todo el peroné (dejando en su sitio los 7 cm
proximales y distales) individualizando su pedículo. Se prepara el
trayecto de la lámina-placa.
B. Reconstrucción. El peroné se ha colocado en puntal medial.
Un aloinjerto puede completar la osteosíntesis lateral con la
lámina-placa.
(en concreto con la vena safena medial). Delante de la
rótula, la incisión se inclina progresivamente hacia
afuera, avanzando entre la cresta tibial y el peroné, para
permitir la toma del peroné vascularizado.
Para empezar, se realiza una disección femoral onco-
lógica, de dentro (con el pedículo) afuera (con el nervio
isquiático) y después hacia arriba, seccionado los mús-
culos a resecar como se describió antes. En la parte
inferior, la artrotomía permite garantizar la ausencia de
afectación tumoral en la rótula y en la epífisis femoral.
Los dos tiempos siguientes, preparación del trayecto
de la lámina-placa y del peroné, se llevan a cabo antes
de la resección del tumor, con el fin de poder trabajar
sobre un miembro inferior estable. Se coloca una broca-
guía paralela a la superficie articular, a unos 15 mm por
encima de ésta, que, tras comprobar su posición, se
utiliza para preparar el asiento de la lámina-placa. Se
hunde ésta en dos tercios de su longitud y después se la
retira.
A continuación se aísla el peroné y su pedículo. Si la
intervención se hace con dos equipos, se puede optar
por el peroné contralateral. Se toma el mayor fragmento
posible de peroné, ya que las secuelas son idénticas
siempre que queden al menos 3 cm por encima de la
sindesmosis tibioperonea distal.
Se acaba la exéresis cortando el fémur en la parte
proximal a la altura de la sección muscular, y colocando
el fémur en extensión, con lo que se tensan las partes
blandas posteriores facilitando su disección. Se corta a
12
través de la unión metafisoepifisaria conservado si es
posible la inserción de las cabezas del gastrocnemio en
el borde superior de los cóndilos.
Reconstrucción (Fig. 15B)
Se empieza colocando la lámina-placa definitiva, lo
que a veces exige la colocación de un tornillo subya-
cente a la lámina, y se une la parte superior de la placa
a la diáfisis femoral. Con el miembro estabilizado, se
corta el pedículo del peroné y se coloca éste por dentro.
Lo habitual es colocar su extremidad superior en la
semicircunferencia medial de la diáfisis, recortando la
extremidad distal de manera que repose sobre la parte
interna del cóndilo medial (el resto del peroné se utiliza
como injerto no vascularizado). La lámina-placa posee
cierta elasticidad que permite el encastramiento del
peroné, que a veces se completa con un tornillo
pequeño. A continuación se hacen las anastomosis
arterial y venosa. En algunos casos, añadimos un aloin-
jerto [25] de metáfisis femoral distal, atornillado sobre la
lámina-placa con el objeto de prolongar la tróclea y
proporcionar así un buen trayecto a la rótula en el
inicio de la flexión de la rodilla, evitando que se
produzca un enganche en el borde superior de la
epífisis.
En el postoperatorio se utiliza un artromotor a partir
del 5° día que permite llegar a una flexión de 60 grados.
El paciente anda sin apoyo (apoyo deslizante) durante
2 meses, y efectúa contracciones isométricas del cuádri-
ceps. A los 3 meses, se permite el apoyo completo
progresivo, aunque conservando las muletas por seguri-
dad durante otros 3 meses.
La alternativa consiste en utilizar un aloinjerto
intercalar. Para fijarlo, preferimos un clavo de titanio a
medida, con cerrojo, cuyos agujeros oblongos mantie-
nen los fragmentos en contacto durante el apoyo,
incluso aunque se produzca resorción. La amplia super-
ficie de contacto entre la metáfisis y el injerto de epífisis
garantiza el control de la rotación, a lo que contribuye
la unión diafisaria, gracias al corte en «escalón» que
bloquea perfectamente la rotación. En la epífisis femoral
se utiliza dos tornillos con cerrojo y otros dos en la
diáfisis del receptor. Por tanto, no hay ningún tornillo
en el aloinjerto ya que podría provocar fracturas de
fatiga. Se inicia una reeducación precoz para evitar la
adherencia del cuádriceps al aloinjerto.
Reconstrucción de la metáfisis tibial
proximal con aloinjerto intercalar
Para utilizar esta técnica, la zona respetada de la
epífisis tibial debe medir al menos 20 mm, y los casos
más favorables son aquéllos en los que se puede dejar la
tuberosidad de la tibia unida a la epífisis, lo que resuelve
el problema de la reinserción del aparato extensor. Si la
resección metafisaria implica la exéresis del tubérculo
tibial y del tendón rotuliano, se utiliza un aloinjerto
combinado de hueso y tendón que es una de mejores
formas de recrear una extensión satisfactoria. Se pide un
clavo intramedular de titano a medida, como en el caso
de la metáfisis femoral. El bloqueo proximal se hace con
dos (o uno) tornillos coronales de 5 mm de diámetro
separados por 15 mm. Se intenta conservar la cabeza del
peroné para realizar una artrodesis entre ella y la cara
lateral del aloinjerto tibial (Fig. 16).
La exéresis se hace de forma parecida a la descrita
para las prótesis, con una vía de abordaje anterior que
permite preparar las dos caras laterales de la tibia y el
plano del corte tibial. Se aísla el pedículo vascular
femoropoplíteo y el nervio ciático poplíteo (a menudo
es necesario desinsertar una de las cabezas del gastroc-
nemio para acceder al pedículo retrotibial) y se corta el
hueso en la unión entre la epífisis y la metáfisis. A
continuación se hace una tracción hacia adelante de la
Técnicas quirùrgicas en ortopedia y traumatología
 Tumores óseos malignos de la rodilla: exéresis y reconstrucción ¶ E – 44-093
Figura 16. Reconstrucción metafisaria tibial con aloinjerto intercalar.
A. En la exéresis se conserva la inserción proximal del tendón rotuliano.
B. La reconstrucción es similar: clavo con cerrojo a medida; cortes en «escalón»; artrodesis tibioperonea y, finalmente, grapas epifisome-
tafisarias.
metáfisis tibial para terminar la disección posterior, y se
practica el corte distal de la tibia tumoral.
La maniobra siguiente es la preparación del clavo con
cerrojo mediante alisado de la diáfisis (y de un «esca-
lón»), así como la realización de un agujero ciego en la
epífisis que corresponde a la parte superior del clavo. En
este momento se prepara el trayecto de los tornillos de
bloqueo epifisario frontal.
Luego se corta el aloinjerto, que se une a la diáfisis
por el «escalón» y por el clavo con cerrojo que traspasa
la parte superior del injerto en la altura prevista (por
ejemplo, 20 mm). Se deposita la epífisis con su agujero
ciego sobre el aloinjerto y sobre el clavo y se coloca los
tornillos de bloqueo coronales. Se efectúa una artrodesis
tibioperonea. Es poco frecuente completar la fijación
con algunas grapas entre la epífisis y la metáfisis. Si se
trata de un aloinjerto combinado, se realiza una larga
sutura en paletó del tendón rotuliano del receptor sobre
el tendón rotuliano del aloinjerto, que se duplica a
veces con un autoinjerto de fascia lata.
En los días siguientes a la intervención el paciente
realiza una marcha con apoyo parcial de 10 a 20 kg, y
una reeducación suave con artromotor hasta 45 grados
(según el estado de la sutura). A partir del 2° o 3er mes,
se intenta obtener una mayor flexión activa, asegurán-
dose antes de que no hay ningún déficit de extensión
activa que es prioritaria.
Variantes
En las personas jóvenes, o si hay riesgo de infección,
se puede utilizar el peroné vascularizado contralateral.
Se efectúa un montaje en triangulación colocando el
peroné por dentro. El montaje puede hacerse con un
clavo con cerrojo o con una lámina-placa lateral a
medida.
■ Artrodesis
Vista la fiabilidad de la reconstrucción por transferen-
cia o injerto del aparato extensor en las prótesis totales
Técnicas quirùrgicas en ortopedia y traumatología
de rodilla, hemos renunciado a las artrodesis que
utilizábamos en los casos de lesiones importantes del
aparato extensor. Sin embargo, conservamos esta técnica
en los pacientes con riesgo infeccioso importante (que
contraindica la colocación de una prótesis o un aloin-
jerto en una región directamente subcutánea) o en los
varones jóvenes que desean desarrollar una actividad
física importante. Teniendo en cuenta los resultados
decepcionantes a los 5-10 años de los aloinjertos para
las artrodesis (grandes tensiones, mala vascularización,
etc.) seguimos recurriendo al autoinjerto de peroné
vascularizado. Preferimos utilizar el peroné homolateral,
ya que puede hacerse una transferencia con pedículo sin
cortar los vasos nutricios del hueso; la transferencia
puede hacerse mediante una basculación [26] en sentido
arriba/abajo si se trata del fémur distal. Es indispensable
el descruzamiento con el nervio ciático poplíteo externo
(Fig. 17).
La osteosíntesis se hace con un clavo de titanio a
medida [27, 28] con agujeros de cerrojo oblongos. El
diámetro mínimo es de 11 mm en el adulto y no es
necesario superar los 13 mm. El clavo tiene una doble
curvatura, sagital alta correspondiente a la curvatura
femoral (indispensable si se trata de una resección tibial
en la que la curvatura femoral está indemne), y coronal
media, que corresponde al valgo fisiológico de 5 grados
entre el fémur y la tibia.
El abordaje es anterior al fémur y anterolateral al
peroné. Se prepara la zona de resección tumoral, que, a
la vista de las indicaciones actuales, va acompañada en
la mayoría de los casos de una artrectomía que incluye
casi siempre la rótula en el mismo bloque. Antes de
resecar la pieza, se prepara el peroné y se aísla su
pedículo. Se reseca entonces la pieza, y después se hace
una pequeña incisión glútea que permite el alisamiento
del fémur (3 mm o más por encima del diámetro nor-
mal del clavo) mientras que el de la tibia se efectúa a
través de un abordaje en la rodilla. Se introduce el
clavo, con el valgo femorotibial correspondiente a la
13
E – 44-093 ¶ Tumores óseos malignos de la rodilla: exéresis y reconstrucción
Figura 17. Artrodesis de la rodilla con peroné vascularizado
invertido.
A. Exéresis y obtención del peroné. Su pedículo vascular se aísla
hasta el tronco tibioperoneo y se mantiene la continuidad. Se
bascula el peroné alrededor de su extremidad proximal desha-
ciendo el cruce con el nervio ciático poplíteo externo.
B. Osteosíntesis con un clavo femorotibial de aleación de titanio
a medida, con cerrojo.
curvatura sagital del fémur y cuando el clavo llega a la
rodilla, se gira 90° hasta su posición definitiva. Se
efectúa el bloqueo proximal.
Se coloca el peroné en su sitio. Si se trata de la parte
distal del fémur, el peroné se coloca por dentro, en
compresión entre la cortical interna de la diáfisis y la
meseta tibial subyacente. Si se trata de la tibia proximal,
el peroné se encastra en la cavidad medular tibial o, si
esto no es posible, se atornilla en «cañón de escopeta»
sobre la cara medial de la tibia y se encastra bajo el
cóndilo medial. Se termina con el bloqueo distal del
clavo.
Se permite desde el principio un apoyo de unos
20 kg, que se convierte en apoyo completo a partir del
tercer mes. La rigidez y el diámetro moderados del clavo
de titanio bastan para transmitir fuerzas al injerto que
se remodela y al mismo tiempo proporcionan una
estabilidad suficiente para evitar las fracturas de fatiga
en el peroné transferido.
■ Conclusión
Esta descripción técnica es por fuerza estereotipada,
por lo que no puede reproducir el hecho de que cada
14
localización necesita una estrategia muy específica [29].
En esta intervención, la prioridad es una extirpación
oncológica «amplia». La perspectiva de la reconstrucción
no debe coartar nunca este carácter amplio de la extir-
pación. El número de complicaciones de esta cirugía es
elevado (50% de reintervenciones, algunas menores,
pero del 10 al 20% importantes), incluso en los equipos
más experimentados, y solo debe plantearse si se puede
garantizar el seguimiento personal de estas evoluciones
difíciles. El equipo debe ser experto en la revisión de las
prótesis de rodilla, estar familiarizado con las transfe-
rencias óseas vascularizadas, conocer los colgajos habi-
tuales que es posible que haya que utilizar durante la
intervención, y tener a su disposición aloinjertos tanto
óseos como tendinosos. Hoy día se ha logrado mantener
la fijación de las prótesis a largo plazo, pero el desgaste
de sus componentes articulares debe mejorarse. Hay que
conocer las importantes posibilidades de los aloinjertos,
sobre todo los combinados de hueso y tendón. Es
verosímil que las técnicas puramente biológicas (en
especial las transferencias óseas vascularizadas) aumen-
ten, lo que permitirá incrementar la longevidad de estas
reconstrucciones, a menudo propuestas a personas
jóvenes y activas.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Langlais F., Belot N., Thomazeau H., Huten D., Lambotte
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