NOTAS DEL CASO DE COLOCACION FAMILIAR

Fecha:

Nombre de la persona que completa el documento:

Titulo: Agencia: Contacto:

Nombre:

Fecha del último contacto de la agencia con la familia:

Nombre de la familia: Dirección:

¿Ha habido algún cambio en la información de contacto de la familia? ⭖Sí ⭖No

De ser sí, por favor actualice:

¿Ha habido algún cambio en quienes viven en el hogar? ⭖Sí ⭖No

De ser sí, por favor describe:

Acciones tomadas durante la visita (por favor seleccione todas las que apliquen):

Manejo de crisis Apoyo psicosocial Asesoramiento - padres

Ofrecimiento de informa- Asistencia con el plan del caso Asesoramiento - niño

ción/recursos
Visita al hogar Colaborado con grupos de in- Asesoramiento - padres &
terés hijo

¿Qué eventos significativos o cambios han ocurrido desde el último contacto?

Por favor describa cualquier evidencia de preocupaciones de seguridad:

¿A quién necesita reportarle estas preocupaciones?

Por favor describa cualquier otra preocupación:

¿Qué acciones tomará para responder a estas necesidades?

NOTAS DEL NIÑO

Presentació n del
Niño (marque
todas las que
apliquen):
 Bien arreglado Confundido Feliz

Desaliñado Hambriento Contento

Ansioso Ruidoso Efecto Plano

Llorando Tranquilo Posible intoxicación de alcohol

Disociado Demandante Posible uso de drogas

Enojado Asustado Hipervigilante

Agitado Abrumado Signos de heridas (de-

scriba)

[Por favor describa cualquier preocupación/acción en la primera página de este reporte].

¿Se está haciendo progreso hacia los objetivos del caso del niño?

Dominio Sí No Pasos de Acción para Apoyar el Progreso

Otras notas sobre el niño:

EVALUACIÓN VISUAL DEL NIÑO

 NOTAS FAMILIARES
¿Quién estuvo presente para la visita?

Presentación del Padre #1:

Normal Ansioso Feliz

Desacoplado Posible intoxicación Otro

______________

Presentación del Padre #2:

Normal Ansioso Feliz

Desacoplado Posible Intoxicación Otro

______________

[Por favor describa cualquier preocupación/acción en la primera página de este reporte].

¿Se está haciendo progreso hacia los objetivos del caso familiar?

Dominio Sí No Pasos de Acción para Apoyar Progreso

Otras notas sobre los padre(s) o la familia:

EVALUACIÓN VISUAL FAMILIAR