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  • Liberación de Información

    Cargado por

    C. Vanessa Lozano Alvarez
    5 vistas1 página
    Este documento es una autorización para liberar información confidencial de registros médicos o de servicios. Solicita el nombre del cliente y padre/cuidador, permite la divulgación de registros específicos a una persona o instalación, e incluye espacios para la fecha de autorización, fecha de expiración, y firmas del cliente y padre/cuidador para consentir la divulgación voluntaria de información protegida.

    Descripción original:

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN

    Nombre del cliente: Fecha:

    Nombre del padre/cuidador:

    Yo autorizo _________________________________________________ la liberación de una


    copia de mis registros relacionados a los servicios provistos a la persona o instalaciones
    debajo:

    Nombre:

    Teléfono:

    Dirección:

    Fecha de Autorización:

    Esta autorización expira en la fecha:

    Yo entiendo que esta autorización es voluntaria, y que la información que será divulgada está
    protegida por la ley.

    ____________________________________________________________________________
    Firma del Cliente Fecha:

    ____________________________________________________________________________
    Firma del padre/cuidador Fecha:

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